Behandlingsvarighet på testosteron og risiko for prostatakreft
Fråga: En mann i 40-årene har stått på testosteron (Nebido) i noen år mot påvist hypogonadisme med lave testosteronverdier i blod. Han har diabetes mellitus type 2, samt implantert hjertestarter. Har merket effekt med økt muskelkraft, mindre tretthet og har hatt bedring av insulinresistens. Prostata spesifikt antigen (PSA) er tatt ved jevne mellomrom og ligger lavt og fint. Pasienten har ingen plager fra urinveiene, og ved rektal eksplorasjon palperes prostata til normal. Hvor lenge kan en person bruke testosteron injeksjoner ved påviste lave verdier av testosteron i blod? Er det en øvre aldersgrense eller anbefalt maksimal behandlingsvarighet som man ikke bør overskride? Finnes det litteratur og dokumentasjon på hvor stor risiko det er for utvikling av prostatakreft ved bruk av testosteron injeksjoner?
Svar: Behandlingsvarighet
Tilgjengelig litteratur oppgir ikke maksimal behandlingslengde eller øvre aldersgrense for testosteronbehandling hos menn med hypogonadisme.
I den godkjente norske preparatomtalen (SPC) for testosteronoppgis det at det er begrenset erfaring vedrørende sikkerhet og effekt ved bruk av testosteroninjeksjoner hos pasienter over 65 år. Det er per i dag ingen konsensus om aldersspesifikke referanseverdier for testosteron. Det bør tas hensyn til at fysiologiske serumnivåer av testosteron er lavere ved økende alder (1).
I Norsk elektronisk legehåndbok (NEL) viser de til en kohortstudie med over 55 000 menn der det ble funnet betydelig økt risiko for hjerteinfarkt hos menn over 65 år de første 90 dagene etter oppstart av testosteronbehandling (sammenliknet med perioden før behandling). Risiko var mer enn doblet for menn over 65 år (RR 2,19) og mer enn tredoblet hos menn over 75 år. Risiko var også økt hos yngre menn med tidligere kjent hjerte-kar sykdom (2).
I en britisk anerkjent kilde, BMJ, oppgir de at kardiovaskulære hendelser eller mortalitet i negativ forstand ikke ble påvirket hos menn med kardiovaskulær sykdom som brukte testosteron subsitusjonsbehandling for å normalisere testosteronnivået. Bruk av testosteron i høyere doser enn anbefalt kan føre til økt risiko for kardiovaskulære hendelser. Randomiserte, placebo-kontrollerte studier med testosteronbehandling hos menn med koronar hjertesykdom, hjertesvikt eller diabetes eller hos skrøpelige menn med testosteronbehandling til normalverdi av testosteron har ikke vist å øke risikoen for uheldige kardiovaskulære hendelser (3).
Fordeler og ulemper med testosteronbehandling hos menn med hypogonadisme og kardiovaskulær sykdom bør gjennomgås med pasienten. Pasienter som får slik behandling bør monitoreres jevnlig, med et mål om å oppnå testosteronnivå i midten av referanseområdet (3).
Prostatakreft og testosteronbehandling
European Society of Endocrinology og European Academy of Andrology har utarbeidet en klinisk retningslinje for behandling med testosteron hos menn med hypogonadisme. De oppgir at hos menn mellom 55 og 69 år med mer enn 10 års forventet levetid der det vurderes å igangsette testosteronbehandling, bør pasientene være med i diskusjonen vedrørende risiko for prostatakreft og prostatamonitorering. Monitoreringen bør skje før behandling igangsettes, samt 3 og 12 måneder inn i behandlingen. For pasienter mellom 40 og 69 år med økt risiko for prostatakreft (for eksempel afroamerikanere og menn med førstegradsslekning med prostatakreft), anbefales diskusjon vedrørende prostatakreftrisiko og tilbud om monitoreringsmuligheter (4).
Testosteronbehandling har ikke vist å forårsake prostatakreft, men det er ikke utført langtids placebokontrollerte studier på dette området. Testosteronbehandling kan avdekke prostatakreft som ikke var synlig før oppstart av behandling, eller den kan forverre allerede eksisterende prostatakreft. Derfor bør PSA monitoreres før oppstart, intermitterende i løpet av det første behandlingsåret, og deretter årlig (3).
KONKLUSJON
Tilgjengelig litteratur oppgir ikke maksimal behandlingslengde eller øvre aldersgrense for testosteronbehandling hos menn med hypogonadisme. Testosteronbehandling har ikke vist å forårsake prostatakreft, men det er ikke utført langtids placebokontrollerte studier på dette. Testosteronbehandling kan avdekke prostatakreft som ikke var synlig før oppstart av behandling, eller behandlingen kan forverre allerede eksisterende prostatakreft. PSA bør monitoreres.
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Nebido. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 5. oktober 2018).
- Norsk elektronisk legehåndbok. Testosteronbehandling, utvidet indikasjon? https://legehandboka.no/ (Sist endret: 26. november 2018).
- Hypogonadism in men. In: BMJ Best practice. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 1. mai 2018).
- Bhasin S, Brito JP et al. Testosterone therapy in men with hypogonadism: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2018; 103(5):1715–44