Jern intramuskulært versus intravenøst ved hypersensitivitetsreaksjon
Fråga: En tidligere RELIS-utredning om anafylaksi ved intravenøse jernpreparater angir at en pasient som har reagert på intravenøst jern (ikke alvorlig hypersensitivitetsreaksjon) kan forsøke langsom infusjon av et annet jernpreparat (1). Hva med jern(III)-hydroksiddekstrankompleks (Cosmofer) intramuskulært, dersom man har reagert på jernhydroksid-sukrosekompleks (Venofer) eller jern(III)-isomaltosid (Monofer) (mild/moderat reaksjon) tidligere? Kan intramuskulær injeksjon anses som tryggere, eller like trygt som å forsøke et annet intravenøst jernpreparat?
Svar: I RELIS-utredningen det vises til (1), er det angitt at for pasienter som opplever milde til moderate hypersensitivitetsreaksjoner etter intravenøs tilførsel med jern anbefales det å unngå samme formulering, men at et annet produkt kan forsøkes etter en nøye vurdering av behandlende lege. I slike tilfeller anbefales det å starte med svært langsom infusjon, en hastighet som tilsvarer 10% av normal hastighet de første 15 minuttene. Følgende symptomer klassifiseres som milde: kløe, flushing, lett tetthet i brystet, hypertensjon, rygg/leddsmerter. Moderate symptomer: Som for milde, men også hoste, uttalt tetthet i brystet, kvalme, pustebesvær, takykardi og hypotensjon (1, 2).
Jern(III)-hydroksiddekstrankompleks intramuskulært
I den godkjente norske preparatomtalen (SPC) for jern(III)-hydroksiddekstrankompleks (Cosmofer) angis kjent alvorlig overfølsomhet overfor andre parenterale jernprodukter som en kontraindikasjon for bruk av preparatet. Vanligvis kan jern(III)-hydroksiddekstrankompleks injeksjons-/infusjonsvæske gis som intravenøs infusjon eller langsom intravenøs injeksjon. Jern(III)-hydroksiddekstrankompleks kan også gis intramuskulært som ufortynnet oppløsning (3).
Potensielt fatale anafylaktiske reaksjoner og forsinkede reaksjoner, har tradisjonelt vært tilskrevet III-verdi jernpreparater kompleksbundet til dekstran, for eksempel CosmoFer, men er også rapportert for andre karbohydratbundne III-verdige jernpreparater som for eksempel Monofer og Venofer (4). Det er ikke beskrevet forskjeller med tanke på overfølsomhetsreaksjoner for de ulike administrasjonsmåtene i preparatomtalen. Dersom man tidligere har vist overfølsomhet overfor andre parenterale jernprodukter, kan vi ikke uten videre anbefale intramuskulær injeksjon av jern(III)-hydroksiddekstrankompleks. Det bør vurderes av lege.
Parenteralt administrerte jernpreparater kan forårsake overfølsomhetsreaksjoner, inkludert alvorlige og potensielt dødelige anafylaktiske/anafylaktoide reaksjoner. Det er også meldt om overfølsomhetsreaksjoner etter tidligere bivirkningsløse doser av parenterale jernkomplekser. Risikoen er økt for pasienter med kjente allergier, inkludert legemiddelallergier, herunder pasienter som tidligere har hatt alvorlig astma, eksem eller annen atopisk allergi. Det finnes også økt risiko for overfølsomhetsreaksjoner overfor parenterale jernkomplekser hos pasienter med immunitets- eller inflammatoriske tilstander (3, 4).
Jern(III)-hydroksiddekstrankompleks skal kun administreres når personell som har fått opplæring i å vurdere og behandle anafylaktiske reaksjoner, er i umiddelbar nærhet, i et miljø der det finnes komplett gjenopplivingsutstyr. Pasienten bør observeres for bivirkninger i minst 30 minutter etter hver injeksjon med jern(III)-hydroksiddekstrankompleks (3). Dette gjelder begge administrasjonsveier, mens følgende er spesifisert for intravenøs injeksjon: Ved hvert doseringstilfelle skal de første 25 mg jern injiseres langsomt over en periode på 1-2 minutter. Hvis det ikke ses bivirkninger innen 15 minutter, kan den resterende del av injeksjonen gis (3). Alternativt kan det tilrådes en testdose svarende til 25 mg jern ved første injeksjon. Hvis ikke pasienten har fått bivirkning innen en time, kan resten av dosen settes. Anafylaksiberedskap skal være tilgjengelig (4).
Intramuskulær injeksjon versus intravenøs jernpreparat
I et bivirkningsoppslagsverk er det angitt at systemiske reaksjoner av jerndekstran gitt intravenøst er vanligere enn ved intramuskulær injeksjon. Dette inkluderer både ikke-immunologiske og immunologiske reaksjoner, straksreaksjoner og forsinkede reaksjoner. I omlag 1% av tilfellene, inkludert de pasientene uten kjent tidligere eksponering for dekstran, oppstår livstruende anafylaktoide reaksjoner raskt, med hypotensjon, kardiovaskulært sjokk, synkope, cyanose, bronkospasme, respirasjonsstans, urtikaria og angioødem. Dødsfall har inntruffet. Mildere allergiske reaksjoner omfatter mild og midlertidig hypotensjon, uvelhet, kløe og urtikaria. Desensitivisering med glukokortikoider, antihistaminer og efedrin har vist seg å være tilstrekkelig (5).
KONKLUSJON
Injeksjon med jern-III-hydroksiddekstrankompleks og øvrige parenterale jernpreparater kan i noen tilfeller føre til livstruende anafylaktiske reaksjoner. Kjent alvorlig overfølsomhet overfor andre parenterale jernprodukter er angitt som en kontraindikasjon for bruk av jern(III)-hydroksiddekstrankompleks. Denne advarselen gjelder uavhengig av om injeksjonen settes intravenøst eller intramuskulært, selv om risikoen for anafylaktiske reaksjoner er størst ved intravenøs injeksjon. Det er vanskelig å vurdere om det er tilrådelig med svært langsom infusjon av et annet jernpreparat enn det som tidligere har gitt overfølsomhetsreaksjon, eller om intramuskulær injeksjon vil gi lavere risiko for hypersensitivitetsreaksjon. Uavhengig av administrasjonsmåte, er det viktig at pasienten holdes under nøye observasjon under og umiddelbart etter injeksjon. Anafylaksiberedskap skal være tilgjengelig. Lege må i hvert enkelt tilfelle vurdere hva som er tilstrekkelig beredskap.
- RELIS database 2016; spm.nr. 5940, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
- Rampton D, Folkersen J et al. Hypersensitivity reactions to intravenous iron: guideance for risk minimization and management. Haematologica 2014; 99 (11): 1671-6.
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Cosmofer. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 30. november 2018).
- Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. L4.1.1.3 Jern III-verdig til parenteral administrasjon. http://legemiddelhandboka.no/ (Sist oppdatert: 20. november 2017).
- Aronson JK, editor. Meylers side effects of drugs 2016; 16th ed., vol 4: 323-33.