Vitamin B12-injeksjon ved utslett av tabletter
Fråga: Kvinne i 60-årsalderen har uttalt tretthet/slapphet og påvist vitamin B12-mangel. Hun begynte med cyanokobalamin (Behepan) tabletter 1 mg, to tabletter x2 i fire uker, deretter vedlikeholdsbehandling med 1-2 tabletter daglig. God klinisk effekt av behandlingen og fine laboratorieprøver. Problemet er at pasienten får kviselignende utslett i ansiktet og over øyelokk av tablettene. Pasienten har blitt bedre etter at hun reduserte til én tablett daglig, og bruker også cetirizin som symptomlindring mot kløe med effekt.
Finnes det gode behandlingsalternativer? Vil pasienten risikere større problemer dersom hun skulle få intramuskulære injeksjoner med vitamin B12? Kan det være vitamin B12 i seg selv hun reagerer på eller kan det være hjelpestoffer/fargestoffer? Pasienten har kjent penicillinallergi, men er ellers frisk.
Svar: For å sikre tilstrekkelig mengde vitamin B12 hos pasienter med etablert mangel bør det gis injeksjoner inntil mangelen er korrigert. Som vedlikehold kan peroral behandling gis (1, 2).
Det foreligger et fåtall enkeltrapporter der (spesielt høye doser) vitamin B12 og vitamin B6 (pyridoksin) har gitt akneiformt utslett eller rosacea. Etiologi for disse reaksjonene er ikke kjent, men utslettet har gått tilbake ved seponering. Utslett av denne typen er beskrevet både for peroral og parenteral behandling med vitamin B12. I tillegg er vitamin B2 (riboflavin) også satt i sammenheng akneiformt utslett i kasuistikker. Mye av dette er eldre kasuistikker, og eventuell mulighet til å skille mellom cyanokobalamin og hydroksokobalamin er begrenset ettersom begge ofte bare omtales som "vitamin B12". Det foreligger ingen åpenbar grunn til å tro at risiko for akneiformt utslett vil være ulik mellom de to ulike formene av vitamin B12 (1, 3).
Ulike hudreaksjoner kan være vanskelig å skille, og det kan ofte være enda vanskeligere å identifisere hvilke(n) av komponenten(e) i et preparat som er årsak til en enkelt pasients reaksjon. Det er også stor forskjell på hvor detaljert reaksjonene beskrives i bivirkningsmeldinger og kasuistikker. Vitamin B12 i alle former har lav akutt toksisitet både peroralt og parenteralt og det forventes ingen eller kun milde symptomer også ved eventuell overdosering. I de respektive godkjente norske preparatomtalene (SPC) har både cyanokobalamin og hydroksokobalamin angitt anafylaktiske og/eller allergiske reaksjoner samt akneiformt utslett som kjente bivirkninger (1, 4, 5).
Hjelpestoffer i Behepan tabletter er mikrokrystallinsk cellulose, kolloidal vannfri silika, kalsiumhydrogenfosfatdihydrat, natriumstivelseglykolat, magnesiumstearat, titandioksid, hypromellose og stearinsyre (4). Dette er vanlige hjelpestoffer i tabletter, og ingen av disse komponentene er spesielt assosiert med allergiske/anafylaktiske reaksjoner (6).
KONKLUSJON
En fornuftig tilnærming for pasienter som har hatt allergiske reaksjoner på vitamin B12-preparater vil være å gi peroral vedlikeholdsbehandling. Peroral behandling kan seponeres akutt ved nytt utslett/ny reaksjon, noe som vil ta betydelig lenger tid ved behandling med (depot)injeksjoner. Vi vil derfor fraråde bruk av injeksjonsmidler med vitamin B12 til denne pasienten. Utslett forårsaket av vitamin B12 er reversibelt ved seponering.
- RELIS database 2014; spm.nr. 5187, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
- RELIS database 2013; spm.nr. 4570, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
- Veraldi S, Benardon S et al. Acneiform eruptions caused by vitamin B12: A report of five cases and review of the literature. J Cosmet Dermatol 2018; 17(1): 112-5.
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Behepan. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 17. august 2018).
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Vitamin B12 Depot. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 1. september 2015).
- Sheskey PJ, Cook WG et al, editors. Handbook of pharmaceutical excipients (online). In: Medicines Complete. http://www.medicinescomplete.com/ (28. mars 2019).