Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Munnsår og hvitaktige områder av amitriptylin?



Fråga: Ei kvinne i 40-årene med hypotyreose som behandles med levotyroksin (Levaxin) og liotyronin (Liothyronin), er plaget med migrene og tensjonshodepine, og startet nylig med amitriptylin (Sarotex) forebyggende i opptrappende dosering. Har startet med 10 mg daglig som økes med 10 mg per uke. Ved amitriptylin 20 mg fikk hun munnsår på leppene og når disse begynte å gå tilbake utviklet det seg hvitakatige områder på innsiden av over- og underleppen, hvor etterhvert det øverste laget slipper og det etterlater seg sår. Hun bruker nå amitriptylin 30 mg x 1. Kan symptomene ha sammenheng med oppstart av amitriptylin?

Svar: I den godkjente norske preparatomtalen (SPC) for amitriptylin er verken munnsår på leppen eller liknende forandringer i munnslimhinnen angitt som kjente bivirkninger av preparatet. Munntørrhet er angitt som en svært vanlig (>10%) bivirkning (1). I monografidatabasen Micromedex er det angitt at etter vanlige terapeutiske doser med amitriptylin kan xerostomi eller munntørrhet utvikles og føre til blant annet betennelse i munnhulen, stomatitt, sprekker på lepper og munn og pseudomembrandannelse. Det er påpekt at disse symptomene synes å være mer utbredt hos pasienter som bruker proteser og at mange av symptomene er assosiert med soppinfeksjon (2). I et bivirkningsoppslagsverk er ikke munnsår på leppen eller forandringer i munnslimhinnen beskrevet i sammenheng med bruk av amitriptylin (3). Vi kan heller ikke finne at munnsår eller lignende forandringer i munnslimhinnen er kjente bivirkninger av levotyroksin eller liotyronin (4, 5).

At symptomene som har oppstått etter oppstart med amitriptylin ikke er beskrevet tidligere i relasjon til det aktuelle legemidlet utelukker selvsagt ikke at det kan foreligge en årsakssammenheng. Vi vil anbefale at pasienten også undersøkes med tanke på eventuelle andre årsaker til munnsår enn legemidler. En tannlege kan gjøre en supplerende undersøkelse av munnhule og munnslimhinne.

I Norsk elektronisk legehåndbok angis at munntørrhet gir et utmerket miljø for utvikling av sykdommer i munn og svelg, som blant annet tannråte, periodontitt, men også sår og kandidoser som kan forårsake betydelig ubehag og smaksforstyrrelser. Som regel er det nær tidsmessig sammenheng mellom oppstart med legemiddel eller doseøkning og utvikling av munntørrhet (6, 7).

Stomatitt er en samlebetegnelse for betennelse eller annen påvirkning av munnslimhinnen. Stomatitt kan vise seg som sår i slimhinnen eller som fargeforandringer på munnslimhinnen (røde, gule eller hvite flekker). Legemidler er blant en av flere årsaker til stomatitt. Andre årsaker og disponerende faktorer kan eksempelvis være tobakk, alkohol, infeksjon i munnslimhinnen, eller sykdommer som inflammatorisk tarmsykdom, hudsykdommer eller anemi. Legemidler eller sykdommer som gir munntørrhet, deriblant hypotyreose, vil i seg selv kunne disponere for stomatitt og dermed munnsår (8).

KONKLUSJON
Det er ikke funnet dokumentasjon på at munnsår på leppen eller liknende forandringer i munnslimhinnen kan knyttes til bruk av amitriptylin, men bivirkninger som munntørrhet er rapportert. Legemidler eller sykdommer som gir munntørrhet, deriblant hypotyreose, vil i seg selv kunne disponere for blant annet stomatitt og dermed munnsår. Det at symptomene oppstår i relativ relasjon til oppstart med amitriptylin styrker mistanke om en eventuell årsakssammenheng mellom legemidlet og symptomene. Det kan ikke utelukkes at pasientens oppstart med amitriptylin og mulig munntørrhet, i sammenheng med hypotyreose, kan ha ført til munnsår på leppen eller liknende forandringer i munnslimhinnen.

Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Sarotex. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 25. oktober 2018).
  2. Brayfield A, editor. Martindale: The complete drug reference (online). Amitriptyline. In: Micromedex® 2.0. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 26. mars 2019).
  3. Aronson JK, editor. Meylers side effects of drugs 2016; 16th ed., vol 7: 146-69.
  4. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Levaxin. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 1. august 2018).
  5. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Liothyronin. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 6. august 2018).
  6. Norsk elektronisk legehåndbok. Munntørrhet. https://legehandboka.no/ (Sist endret: 7. november 2018).
  7. Myhr R, Holager T. Munntørrhet som bivirkning av legemidler. Nor Farmaceut Tidsskr 2017; 1: 37-8.
  8. RELIS database 2014; spm.nr. 5005, RELIS Sør-Øst. (www.relis.no).