Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Behandling av fibromyalgi og leverpåvirkning



Fråga: Pasient med fibromyalgi med tidligere medikamentindusert hepatitt (på grunn av p-piller) har god effekt av amitriptylin (Sarotex) for søvn og smerter, men stigning av leverprøver ved doseøkning over 10 mg. Hvilke alternativer med indikasjon «langvarig smerte» kan utprøves som vil ha mindre leverpåvirkning? I tillegg bruker pasienten esomeprazol+naproxen (Vimovo) to ganger daglig og paracetamol (Paracet) 1 gram to ganger daglig, med leverpåvirkning ved doseøkning.

Svar: I Norsk elektronisk legehåndbok (NEL) oppgis det at medikamenter har generelt liten effekt ved fibromyalgi. Ved forsøk på medikamentellbehandling er det anbefalt å starte med en lav kveldsdose med trisykliske antidepressiva (TCA) som amitriptylin eller nortriptylin. For å minimalisere bivirkninger bør man begynne med lavest mulig dose og eventuelt øke dosen gradvis. Dersom TCA ikke har tilstrekkelig effekt, anbefales tillegg av paracetamol, eventuelt pregabalin i opptrappende doser. SNRI eller SSRI kan forsøkes, men det foreligger best dokumentasjon for duloksetin (SNRI). For å oppnå optimalt resultat bør pasientene følges tett i starten og medikamenter må prøves ut enkeltvis slik at dosejusteringer kan foretas (1) og eventuelle bivirkninger kan fanges opp.

Amitriptylin
I den godkjente norske preparatomtalen (SPC) til amitriptylin oppgis det at ved redusert leverfunksjon er det tilrådelig med forsiktig dosering og serumkonsentrasjonsmålinger hvis mulig. Alvorlig leversykdom oppgis som en kontraindikasjon for amitriptylin og legemidlet bør brukes med forsiktighet hos pasienter med avansert leversykdom (2).

Blant de oppgitte leverbivirkningene i preparatomtalen omtales nedsatt leverfunksjon som en mindre vanlig (<1%) bivirkning, gulsott, unormale leverfunksjonstester, økt alkalisk fosfatase og økte transaminaser som sjeldne (<0,1%) bivirkninger og hepatitt som en bivirkning med ukjent frekvens (2).

Pasienter med redusert leverfunksjon kan oppleve redusert utskillelse av amitriptylin via lever, noe som kan resultere i høyere plasmanivåer og forsiktighet bør utvises ved behandling av disse pasientene (2). Høye plasmanivåer kan avdekkes ved hjelp av serumkonsentrasjonsmålinger.

Nortriptylin
I preparatomtalen til nortriptylin oppgis det bør utvises forsiktighet med dosering og om mulig serumkonsentrasjonsmålinger ved redusert leverfunksjon, og at legemidlet bør gis med forsiktighet til pasienter med sterkt nedsatt leverfunksjon. Gulsott, endrede leverfunksjonstester, og økning i transaminaser og alkalisk fosfatase oppgis som sjeldne (<0,1%) bivirkninger (3).

Pasienter med redusert leverfunksjon kan oppleve redusert utskillelse av nortriptylin via lever, noe som kan resultere i høyere plasmanivåer og forsiktighet bør utvises ved behandling av disse pasientene (3). Høye plasmanivåer kan avdekkes ved hjelp av serumkonsentrasjonsmålinger.

Preparatomtalen til nortriptylin er ikke oppdatert siden 2010 (3). Data i Micromedex indikerer lik frekvens av leverbivirkninger som angitt i preparatomtalen (4).

Pregabalin
I preparatomtalen til pregabalin oppgis det at det ikke er nødvendig med dosejustering hos pasienter med nedsatt leverfunksjon. En mindre vanlig (<1%) bivirkning av pregabalin angis å være forhøyet nivå av leverenzymer, mens gulsott oppgis å være en sjelden (<0,1%) bivirkning. Leversvikt og hepatitt oppgis å være svært sjeldne (<0,01%) bivirkninger (4).

Duloksetin
Leversykdom som kan resultere i nedsatt leverfunksjon oppgis å være en kontraindikasjon for bruk av duloksetin. Hepatitt, forhøyede leverenzymverdier (ALAT, ASAT, alkalisk fosfatase) og akutt leverskade angis å være mindre vanlige (<1%) bivirkninger. Leversvikt og gulsott oppgis å være sjeldne (<0,1%) bivirkninger av duloksetin. De fleste av bivirkningene oppsto i løpet av første behandlingsmåned. Typen leverskade var hovedsakelig hepatocellulær. Duloksetin bør brukes med forsiktighet hos pasienter behandlet med andre legemidler som er forbundet med leverskade (5).

Leverbivirkninger og legemiddelbytte
Vanligvis går medikamentelt utløste leverskader tilbake ved seponering av aktuelle medikament (7). Generelt når pasienter opplever uønskede bivirkninger av et legemiddel, kan et legemiddelbytte være aktuelt, da den uønskede bivirkningen i noen tilfeller uteblir ved legemiddelbytte. Hvis den aktuelle pasienten opplever leverbivirkninger av amitriptylin, trenger ikke leverbivirkninger å oppstå ved bytte til nortriptylin, pregabalin eller duloksetin.

Hyppige kontroller av leverenzymer hos pasienter som i utgangspunktet er leverfriske, men som skal starte med et potensielt hepatotoksisk medikament, kan være nyttig for å følge progresjonen. Leverfunksjonstesting bør utføres ved kliniske symptomer som magesmerter, slapphet, nedsatt allmenntilstand, kvalme/oppkast eller ikterus (7).

Generelt bør potensielt levertoksiske legemidler seponeres når alanin aminotransferase (ALAT) øker til mer enn 3-5 ganger øvre grense i referanseområdet, eller når alkalisk fosfatase (ALP) øker til mer enn 2-3 ganger øvre grense i referanseområdet. Disse grensene bør ikke oppfattes som absolutte, og både pasientens symptombilde og hvor sterk indikasjonen for fortsatt behandling er bør tas med i vurderingen (8).

Legemidlets nytteverdi bør veies opp mot pasientens risiko for uønskede bivirkninger.

KONKLUSJON
Generelt når pasienter opplever uønskede bivirkninger av et legemiddel, kan et legemiddelbytte være aktuelt, da den uønskede bivirkningen i noen tilfeller uteblir ved legemiddelbytte. Nortriptylin er et av legemidlene som kan brukes ved fibromyalgi og som samtidig har minst rapporterte leverbivirkninger sammenlignet med andre legemidler som kan brukes ved fibromyalgi. Vi kan ikke utelukke at pasienten ikke får leverbivirkninger ved et eventuelt bytte til nortriptylin. Pasienten bør derfor følges nøye opp ved et eventuelt legemiddelbytte og legemidlets nytteverdi bør veies opp mot pasientens eventuelle bivirkninger.

Referenser:
  1. Norsk elektronisk legehåndbok. Fibromyalgi. https://legehandboka.no/ (Sist endret: 3. januar 2019).
  2. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Sarotex. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 28. mars 2019).
  3. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Noritren. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 22. juni 2010).
  4. Brayfield A, editor. Martindale: The complete drug reference (online). Nortriptyline. In: Micromedex® 2.0. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 25. mars 2019).
  5. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Lyrica. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 17. desember 2018).
  6. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Cymbalta. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 22. februar 2017).
  7. Norsk elektronisk legehåndbok. Leverskader, medikamentindusert. https://legehandboka.no/ (Sist endret: 27. mars 2019).
  8. RELIS database 2018; spm.nr. 6925, RELIS Midt-Norge (www.relis.no).