Hjertebivirkninger av antidepressiva
Fråga: En ung voksen ble hjertetransplantert for noen år tilbake og har nå operert inn pacemaker på grunn av AV-blokk. Pasienten har også KOLS. Kardiolog har angitt mulig sammenheng mellom AV-blokk og bruk av venlafaksin. Pasienten bruker venlafaksin mot angst og depresjon og har tidligere forsøkt bupropion (Wellbutrin), men måtte slutte på grunn av bivirkninger (primært hodepine). Hvilken behandling mot angst og depresjon kan benyttes som ikke påvirker hjertet, særlig med tanke på AV-blokk, og pasientens øvrige legemidler? Er det noen interaksjoner mellom pasientens legemidler? Pasientens legemiddelliste: ipratropiumbromid (Atrovent), takrolimus (Prograf), loratadin, mykofenolat (CellCept), ciklesonid (Alvesco), pravastatin (Pravachol), prednisolon, kalsium+kolekalsiferol (Calcigran Forte), melatonin (Circadin), salbutamol (Airomir), salbutamol (Ventoline), zopiklon, nitrazepam (Apodorm), influensavaksine (Vaxigrip), alendronsyre (Alendronat), beklometasondipropionat+formoterolfumaratdihydrat (Inuxair), amoksicillin, ciprofloksacin, venlafaksin, tiotropium (Spiriva), zolmitriptan (Zomig). Pasienten bruker ciprofloksacin sporadiske med doseringen 500 mg to ganger daglig, ellers dosering etter avtale.
Svar: I Nasjonale retningslinjer for diagnostisering og behandling av voksne med depresjon i primær- og spesialisthelsetjenesten oppgis det at mange av pasientene med depressive symptomer, vil samtidig ha symptomer på angst. Her vil god behandling av depresjonen vanligvis føre til at angstplagene reduseres. Ved medikamentell behandling bør det velges antidepressiva med dokumentert effekt også for angst (1).
Venlafaksin, escitalopram, paroksetin og duloksetin er antidepressiva som har godkjent indikasjon mot generalisert angstlidelse og depresjon, mens sertralin har godkjent indikasjon for blant annet depressive episoder og sosial angstlidelse (2a-e).
Interaksjoner ved nåværende legemiddelbehandling
Med pasientens nåværende legemiddelbehandling oppgis det at kombinasjonen melatonin og ciprofloksacin bør generelt unngås på grunn av kraftig interaksjon. Ciprofloksacin hemmer metabolismen av melatonin og gir økt konsentrasjon av melatonin som igjen gir økt risiko for bivirkninger av melatonin (3). Dokumentasjonen for effekt av melatonin er relativt beskjeden (4) og det bør vurderes om melatonin skal seponeres.
Vaksiner sammen med glukokortikoider og immunsuppressiva øker risikoen for nedsatt vaksinerespons (3). Det må vurderes både om den immunsupprimerte personen har ekstra stort behov for den beskyttelsen en vaksine kan gi, om vaksinen kan skade personen og om vaksinen vil ha effekt hos den spesielle personen. Inaktiverte (ikke-levende) vaksiner, som influensavaksinen pasienten bruker, innebærer ikke noen økt risiko for pasienter med nedsatt immunforsvar. Det kan imidlertid være behov for flere doser og/eller høyere dosering. Influensavaksine bør hvert år tilbys pasienter med immunsvikttilstander, inkludert legemiddelindusert immunsvikt (5). Immunforsvaret påvirkes ikke av lokale steroider, inhalasjonssteroider i moderat dose, systemiske steroider i fysiologisk dose (substitusjonsbehandling) eller systemisk behandling i mindre enn to uker. Immunforsvaret påvirkes av systemiske doser lik 2 mg/kg eller 20 mg/dag i to ukers tid eller mer, og av inhalasjonssteroider tilsvarende 800 mikrogram kortison/dag. Hver pasient må vurderes individuelt (6).
Mykofenolat i kombinasjon med ciprofloksacin, amoksicillin og kalsium vil føre til nedsatt konsentrasjon av mykofenolat. Pasienten bør følges opp med målinger av blodkonsentrasjonen av mykofenolat og mykofenolatdosen justeres i forhold til dette (3).
Kalsium bør tas med minst 2-3 timers mellomrom, med mykofenolat hvis kalsiuminntaket ikke er tatt høyde for ved nåværende mykofenolatdosering. Kalsium interagerer også med alendronatsyre. I praksis vil ofte det enkleste være å ta alendronatsyre fastende på morgenen og kalsiumpreparatet på kvelden. Kalsium bindes til ciprofloksacin i tarmen og disse legemidlene bør tas med minst 2-3 timers mellomrom (3).
Det bør også vurderes særskilt om en kombinasjon av benzodiazepiner og z-hypnotika er rasjonell, ikke minst hos eldre og skrøpelige pasienter (3).
Interaksjoner med nytt antidepressiva?
Ved interaksjonssøk med pasientens nåværende legemiddelbehandling og escitalopram, paroksetin, duloksetin eller sertralin vil de ulike antidepressiva kunne gi mulig økt risiko for serotonerge bivirkninger i kombinasjon med zolmetriptan. Risikoen er hovedsakelig basert på teoretiske overveielser og usikre kasusrapporter, og er ikke bekreftet i systematiske studier. Statens legemiddelverk oppgir at tiltak ved en slik legemiddelkombinasjon ikke er nødvendig (3).
Samtidig behandling med escitalopram og ciprofloksacin gir økt risiko for forlenget QT-tid, og eventuelt økt risiko for alvorlige arytmier. Kombinasjonen bør unngås (3).
I preparatomtalen til duloksetin oppgis kombinasjon med ciprofloksacin som en kontraindikasjon, da kombinasjonen kan gi økt konsentrasjon av duloksetin og dermed også økt risiko for bivirkninger (3).
Da ciprofloksacin ikke anbefales i kombinasjon med escitalopram eller duloksetin, vil disse legemiddelaternativene ikke være aktuelle for denne pasienten med nåværende legemiddelbehandling. Dessuten er escitalopram et av SSRIene med høyest risiko for QT-forlengelse. Sertralin og paroksetin er blant SSRIene med lavest risiko for QT-forlengelse (7).
Hjertebivirkninger av paroksetin
I preparatomtalen til paroksetin oppgis sinus takykardi og forbigående økning eller reduksjon i blodtrykk som mindre vanlige (<1%) bivirkninger. Forbigående økning eller reduksjon i blodtrykk har blitt rapportert etter behandling med paroksetin, først og fremst hos pasienter med preeksisterende hypertensjon eller angst. Bradykardi angis som en sjelden (<0,1%) bivirkning (2c).
Paroksetin gir ingen kliniske, signifikante endringer i blodtrykk, hjertefrekvens og EKG etter administrering til friske personer og dyrestudier antyder at paroksetin er godt tolerert av det kardiovaskulære systemet (2c).
Hjertebivirkninger av sertralin
Sertralin bør brukes med forsiktighet hos pasienter med andre risikofaktorer for forlengelse av QTc-intervall, som hjertesykdom, hypokalemi eller hypomagnesemi, familiehistorie med forlenget QTc-intervall, bradykardi og samtidig bruk av legemidler som forlenger QTc-intervallet (2e).
I preparatomtalen til sertralin angis palpitasjoner som vanlige (<10%) bivirkninger og takykardi og hjertesykdom som mindre vanlige (<1%) bivirkninger. Myokardinfarkt, torsade de pointes, bradykardi og forlenget QTc-intervall oppgis som sjeldne (<0,1%) bivirkninger av sertralin (2e).
KONKLUSJON
Dokumentasjonen for effekt av melatonin er relativt beskjeden og det bør vurderes om melatonin skal seponeres, da det interagerer kraftig med ciprofloksacin. Paroksetin er et av legemidlene som kan brukes ved angst og depresjon og som samtidig har minst rapporterte hjertebivirkninger sammenlignet med andre legemidler som kan brukes mot angst og depresjon. Paroksetin har heller ingen kjente interaksjoner med pasientens øvrige legemidler der tiltak er nødvendig. Vi kan likevel ikke utelukke at hjertebivirkninger oppstår hos pasienten ved et eventuelt bytte til paroksetin. Pasienten bør derfor følges nøye opp ved et eventuelt legemiddelbytte.
- Helsedirektoratet. Nasjonale retningslinjer for diagnostisering og behandling av voksne med depresjon i primær- og spesialisthelsetjenesten. https://helsedirektoratet.no/ (Utgitt: 1. mai 2009).
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) a) Efexor Depot b) Cipralex c) Seroxat d) Cymbalta e) Zoloft. http://www.legemiddelsok.no/
- Statens legemiddelverk. Interaksjonssøk. https://www.legemiddelsok.no/sider/Interaksjoner.aspx (Søk: 3. april 2019).
- Roland PDH, Frost J. Medikamentell behandling av insomni. www.relis.no (Publisert: 11. desember 2018).
- Folkehelseinstituttet. Vaksinasjon ved immunsvikt. https://www.fhi.no/ (Publisert: 5. februar 2018).
- Folkehelseinstituttet. Vaksinasjon og samtidig bruk av andre legemidler. https://www.fhi.no/ (Publisert: 5. februar 2018).
- RELIS database 2019; spm.nr. 5602, RELIS Nord-Norge (www.relis.no).