Nedtrapping av klomipramin og bytte til annet antidepressivum
Fråga: En kvinne omtrent 50 år har i en årrekke har brukt klomipramin (Anafranil) 125 mg til kvelden mot angstpreget depresjon. Hun har tidligere forsøkt å skifte til andre typer antidpressiva, men får økende angstplager ved nedtrapping av klomipramin. Nå er livet hennes i en mer stabil fase og det er ønskelig å forsøke igjen. Hun har metabolsk syndrom; øvrige medisiner: metformin, metoprolol (Selo-Zok) og samt valsartan (Diovan). Hvordan bør nedtrapping samt overgang til SSRI eller annet antidepressivum foregå?
Svar: Brå seponering av behandling med klomipramin bør unngås på grunn av mulige seponeringsreaksjoner. Doseringen bør derfor trappes gradvis ned etter jevnlig bruk i lang tid og pasienten bør overvåkes nøye når behandling med klomipramin seponeres. Ved brå seponering eller ved dosereduksjon kan følgende symptomer ses: Kvalme, brekninger, magesmerte, diaré, insomni, hodepine, nervøsitet og angst. I tillegg er tilfeller av selvmordstanker og selvmordsrelatert adferd rapportert like etter behandlingsstopp (1).
Seponeringssymptomer kan for antidepressiva debutere fra noen timer til inntil tre uker etter at medikamentet er seponert. Symptomene vil vanligvis vare fra ett døgn til opptil tre uker etter seponering, men det finnes også enkeltstående rapporter om pasienter som har hatt symptomer av mange måneders varighet. Ved reintroduksjon av medikamentet opphører symptomene som oftest innen 24 timer. Bare i sjeldne tilfeller er det nødvendig med symptomatisk behandling i form av smerte- eller kvalmestillende medikamenter (2).
Man har foreløpig ingen sikre data på hvor lang tid nedtrappingen bør ta, men pasienter som har brukt det aktuelle legemidlet i mer enn fem uker, trenger sannsynligvis en nedtrapping over minst fire uker. Dette gjelder særlig for de medikamentene som har kortest halveringstid (2). Klomipramin har ikke spesielt kort halveringstid, med omtrent ett døgn, og ett og et halvt døgn for den aktive metabolitten desmetylklomipramin (1).
Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell foreslår at pasienter som har brukt klomipramin i over 4-6 uker trappes ned i trinn på 25 mg av døgndosen hver uke, eventuelt med et ekstra trinn på 1-2 uker med en døgndose på 10 mg før seponering (3). Fra en dose på 125 mg vil dette medføre en nedtrappingsperiode på 5-6 uker. Ved eventuelle symptomer bør det vurderes om nedtrapping bør foregå saktere, enten med lengre intervaller eller med mindre dosereduksjoner i hvert trinn.
Med hensyn til pasientens øvrige legemidler, og spesielt metoprolol, bør fluoksetin, paroksetin og helst citalopram/escitalopram unngås. Disse SSRIene hemmer CYP2D6 i variernede grad og vil gi kunne gi betydelig økte nivåer av metoprolol som krever dosejustering. Sertralin hemmer ikke CYP2D6 i betydelig grad og kan derfor være et aktuelt alternativ (4).
En nederlandsk kilde gir veiledende forslag til fremgangsmåte for å seponere antidepressiva og bytte mellom ulike antidepressiva (www.switchwiki.eu). Seponeringsstrategien de foreslår er identisk med Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell sin, inkludert en siste uke med 10 mg/dag. For bytte fra klomipramin til sertralin angir de følgende krysstitrering:
Seponering av klomipramin tabletter:
Først reduseres dosen klomipramin med 25 mg per uke til 25 mg/dag.
Etter en uke med klomipramin 25 mg/dag stoppes denne og 50 mg sertralin gis i stedet.
Det understrekes at serotonergt syndrom teoretisk kan oppstå ved kombinasjon av klomipramin og sertralin, slik at man bør overvåke pasienten for dette i perioden byttet foregår (5).
KONKLUSJON
Seponering av antidepressiva generelt, inkludert klomipramin, kan gi seponeringssymptomer og må tilpasses individuelt. Dette kan ta flere uker. Et foreslått regime for pasienter som har brukt klomipramin over lengre tid er at det trappes ned i trinn på 25 mg av døgndosen hver uke, eventuelt med et ekstra trinn på 1-2 uker med en døgndose på 10 mg før seponering. Ved eventuelle seponeringssymptomer bør det vurderes om nedtrapping bør foregå enda saktere, enten med lengre intervaller eller med mindre dosereduksjoner i hvert trinn.
Ved overgang til et SSRI bør fluoksetin, paroksetin og helst citalopram/escitalopram unngås hos denne pasienten på grunn av interaksjon med metoprolol. Sertralin hemmer ikke CYP2D6 i relevant grad og kan forsøkes. Et forslag til byttestrategi er å trappe ned pasienten gradvis til klomipramin 25 mg/dag, og etter en uke på denne dosen seponere klomipramin og starte med sertralin 50 mg. Sertralindosen må tilpasses med tanke på klinisk effekt og eventuelle seponeringssymptomer.
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Anafranil. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 4. august 2017).
- Castberg I. Seponeringssyndrom etter behandling med antidepressiver. Tidsskr Nor Legeforen 2004; 124(19): 2493-4.
- Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Forslag til nedtrapping for legemidler som bør trappes ned gradvis før seponering. http://legemiddelhandboka.no/ (15. april 2019).
- Statens legemiddelverk. Interaksjonssøk. https://www.legemiddelsok.no/sider/Interaksjoner.aspx (Søk: 16. april 2019).
- Broekema E, editor. Switching Antidepressants. http://wiki.psychiatrienet.nl/index.php/SwitchAntidepressants (16. april 2019).