Allergisk reaksjon på insulinpreparater med sink og metakresol
Fråga: En pasient med type 1 diabetes har brukt insulin i omtrent 15 år. Pasienten har i mange år brukt insulin glargin (Lantus) og insulin aspart (Novorapid). For noen måneder siden fikk pasienten reaksjon rundt innstikksted (små kuler, sår og rødhet). Det ble forsøkt å bytte til insulin degludec (Tresiba), insulin aspart (Fiasp) og insulin lispro (Humalog), og bytte fra 5 mm spiss til 6 mm spiss. Ingen bedring ble sett hos pasienten. Pasienten har den siste tiden følt seg uvel omtrent 30 minutter etter injeksjon av insulin (svimmel, nummen og hjertebank). Det er mulig dette er en psykisk reaksjon. Pasienten skal sjekkes for allergi mot metakresol og sink. Er det noe annet man bør tenke på? Finnes det insulinpreparat uten sink og metakresol?
Svar: Insulinhypersensitivitet
Ulike hypersensitivitetsreaksjoner på insulinpreparater er beskrevet, og reaksjonene kan skyldes insulinet i seg selv eller hjelpestoffer. Hypersensitivitet overfor insulin er antatt å være sjeldent ved humant insulin og insulinanaloger. Noen hypersensitivitetsreaksjoner er alvorlige eller livstruende, og kan i slike tilfeller vanskeliggjøre pasientens diabetesbehandling (1).
Allergiske reaksjoner på insulinpreparater inntreffer vanligvis måneder til år etter oppstart med injeksjonsbehandlingen. Straksreaksjoner på insulinpreparater antas å være IgE-medierte immunologiske reaksjoner, type I, overfor insulin eller hjelpestoffer. Straksreaksjoner på insulin forekommer vanligvis innen én time etter en injeksjon. Disse reaksjonene varierer fra lokale hudreaksjoner til systemiske reaksjoner. Alvorlighetsgraden kan også variere noe fra injeksjon til injeksjon. Lokale hudreaksjoner opptrer ofte som raskt utviklende kløe, rødhet og/eller hevelser/blemmer på injeksjonsstedet. Noen ganger øker lokale symptomer over tid, dager til uker, som til slutt kulminerer i systemiske reaksjoner. Aktuell pasients beskrivelse av svimmelhet, nummenhet og hjertebank omtrent 30 minutter etter injeksjon sammenfaller ikke med typiske symptomer på systemisk allergisk reaksjon på insulinpreparater (1).
Bruk av insulinpreparater er kontraindisert ved overfølsomhet overfor virkestoffet eller hjelpestoffene (2a-e).
Andre mulige årsaker
I de fleste tilfeller har hudreaksjoner etter injeksjon av insulin andre årsaker enn insulinhypersensitivitet, som irritasjon på injeksjonsstedet eller en separat sykdomstilstand i huden som for eksempel atopisk dermatitt. Mistenkes det at pasientens hudreaksjon rundt injeksjonsstedet skyldes irritasjon kan optimalisering av injeksjonsteknikk forsøkes ved å unngå bruk av alkoholholdig hudrensemiddel, endre injeksjonssted, injisere dypt nok, ikke injisere på et allerede irritert sted (for eksempel der beltespenner trykker), kort avkjøling av området før injisering, forsøk med tynnere nåler og massere kort injeksjonsstedet etter injeksjon. Dersom ingen av disse tiltakene hjelper, bør videre evaluering av allergi vurderes (1).
Insulinpreparatene pasienten allerede har brukt
De godkjente norske preparatomtalene (SPC) for de ulike insulinpreparatene pasienten har brukt angir både sammenfallende og noe ulik informasjon angående frekvens, type og grad av allergiske reaksjoner (2a-e).
Lantus og Novorapid inneholder sinkklorid og metakresol, Tresiba og Fiasp inneholder sinkacetat og metakresol og Humalog inneholder sinkoksid og metakresol (2a-e).
Alternative insulinpreparater uten sink og metakresol
Blant insulinpreparatene som er markedsført i Norge har vi kun funnet insulin glulisin (Apidra) som ikke inneholder både metakresol og sink. Apidra (en hurtigvirkende insulinanalog) innholder metakresol, men ikke sink (3). Andre insulinpreparater, med ulik sammensetning av hjelpestoffer sammenlignet med preparatene i Norge, er trolig på markedet i andre land.
KONKLUSJON
I de fleste tilfeller har hudreaksjoner etter injeksjon av insulin andre årsaker enn hypersensitivitet overfor insulin eller hjelpestoffene, som irritasjon på injeksjonsstedet eller en sykdomstilstand i huden. Dersom allergi mistenkes kan det utføres en hudtest for å utrede hvilke(n) komponent(er) i insulinpreparatene, insulin eller hjelpestoffer, som pasienten eventuelt er overfølsom for. Dersom det blir avdekket av utløsende allergener er metakresol og sink, bør utenlandske insulinpreparater uten innhold av disse hjelpestoffene undersøkes.
- Heinzerling L. Hypersensitivity reactions to insulins. Version 6.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 29. april 2018).
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) a) Lantus b) Novorapid c) Tresiba d) Fiasp e) Humalog. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: a) 13. juli 2018 b) 23. mai 2018 c) 5. november 2018 d) 27. april 2018 e) 6. november 2018).
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Apidra. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 20. mars 2019).