Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Metoklopramid som antiemetikum ved partiell tarmobstruksjon



Fråga: Metoklopramid ved mekanisk ileus/subileus I Felleskatalogen og flere steder i litteraturen beskrives bruk av metoklopramid hos pasient med mekanisk ileus/subileus som kontraindisert. Rent logisk vil man unnlate å gi metoklopramid som antiemetikum ved en komplett, mekanisk obstruksjon grunnet den prokinetiske effekten (påskynder ventrikkeltømming og øker gastrointestinal motilitet). Det er mindretallet som har komplett obstruksjon og som følgelig må opereres. Kan metoklopramid ved partiell obstruksjon ha en positiv virkning? For onkologiske pasienter ved malign tarmobstruksjon beskriver flere artikler metoklopramid opp mot 30 mg/dag som farmakologisk behandling. Kjenner dere til litteratur som støtter dette?

Svar: Metoklopramid ved mekanisk ileus/subileus
Både norske og internasjonale oppslagsverk og retningslinjer viser til at metoklopramid er kontraindisert ved mekanisk tarmobstruksjon. Samtidig åpnes det opp for bruk av metoklopramid ved partiell obstruksjon (1-7).

I den godkjente norske preparatomtalen (SPC) til metoklopramid er maksimalt anbefalt daglig dose angitt å være 30 mg eller 0,5 mg/kg kroppsvekt. Dette er i tråd med European Medicines Agency (EMA) sin anbefalinger (8).

Vi har ikke funnet noen systematiske gjennomganger av dokumentasjonen for bruk av metoklopramid ved partiell tarmobstruksjon. Tross mangelen på konklusive data er det vanlig og akseptert praksis å forsøke med metoklopramid mot kvalme og oppkast ved partiell tarmobstruksjon (4).

For pasienter med partiell tarmobstruksjon kan farmakologisk behandling med legemidler med ulik virkningsmekanisme, inkludert metoklopramid, forbedre gastrointestinale symptomer og reversere ondartet tarmobstruksjon (4). Flere oppslagsverk oppgir behandlingsregimer som ender på en øvre total døgndose på 80 mg metoklopramid. UpToDate oppgir at vanlig dose metoklopramid er 30-40 mg/dag, men at dosen kan økes til 10 mg hver fjerde time eller 20 mg hver sjette time (80 mg/dag) i enkelte tilfeller med partiell tarmobstruskjon (7). Micromedex oppgir at man kan titrere seg opp til maksimalt 80 mg/dag ved behandling av kvalme og oppkast i forbindelse med kjemo- eller radioterapi (9).

I oppslagsverket Clinical Pharmacology angir de at maksimal dose metoklopramid er 60 mg/dag, eller 20 mg per dose. Behandling utover 12 uker er ikke anbefalt (6).

Pasienter med kvalme og oppkast på grunn av ondartet tarmobstruksjon som er uegnet for kirurgi, kan behandles med en farmakologisk tilnærming. Forfatterne av anbefalingene fra European Society of Medical Oncology (ESMO) and the Multinational Association of Supportive Care in Cancer (MASCC) trekker frem to alternative farmakologiske behandlingsregimer; antisekretoriske legemidler som antikolinergika og/eller somatostatinanalogen oktreotid med eller uten glukokortikoider, eller antiemetika alene eller kombinert med anti-sekretoriske legemidler. De konkluderer med at oktreotid dosert døgnet rundt sammen med et konvensjonelt antiemetikum er førstevalget ved farmakologisk behandling av kvalme og oppkast ved ondartet tarmobstruksjon (10, 11). Metoklopramid bør brukes med forsiktighet ved partiell tarmobstruksjon og ikke i det hele tatt ved komplett tarmobstruksjon (10).

Kjemo- eller radioterapiindusert kvalme og oppkast
Ved cisplatinindusert kvalme anbefaler forfatterne av ESMO/MASCC-anbefalingene 20 mg metoklopramid inntil fire ganger daglig (80 mg/dag), men de oppgir ingen dosering av metoklopramid ved malign tarmobstruksjon. Forfatterne av ESMO/MASCC-anbefalingene mener at 10 mg metoklopramid ikke er bedre enn placebo mot kjemoterapiindusert kvalme og oppkast og at høyere doser er tolererbare når de gis i inntil 3 dager (10).

Kvalme og oppkast ved avansert kreftsykdom
Bevisgrunnlaget for behandling av kvalme og oppkast ved avansert kreft er minimalt med stor grad av studier med dårlig kvalitet eller ukontrollerte forsøk og kasuistikker. Førstevalget ved behandling av kvalme og oppkast ved avansert kreft (ikke kjemo- eller radioterapiindusert) er metoklopramid titrert til effekt. Det angis ingen maksimum metoklopramiddosering i disse anbefalingene. Andre behandlingsalternativer inkluderer haloperidol, levomepromazin eller olanzapin (11).

KONKLUSJON
Vi har ikke funnet noen systematiske gjennomganger av dokumentasjonen for bruk av metoklopramid ved partiell tarmobstruksjon. Tross mangelen på konklusive data er det vanlig og akseptert praksis å forsøke med metoklopramid mot kvalme og oppkast ved partiell tarmobstruksjon. Flere oppslagsverk angir doseringsanbefalinger av metoklopramid opp til 80 mg/dag.

Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Afipran. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 5. oktober 2016).
  2. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Malign tarmobstruksjon. http://legemiddelhandboka.no/ (Publisert: 5. januar 2016).
  3. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Metoklopramid. http://legemiddelhandboka.no/ (Sist oppdatert: 13. august 2018).
  4. Mercadante S. Palliative care of bowel obstruction in cancer patients. Version 9.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 3. januar 2019).
  5. Small bowel obstruction. In: BMJ Best practice. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: Januar 2019).
  6. Clinical Pharmacology 2019 database. Metoclopramide. Elsevier, Inc. https://www.clinicalkey.com/pharmacology/login (Sist oppdatert: 23. april 2019).
  7. Lexicomp in UpToDate. Metoclopramide: Drug information. https://www.helsebiblioteket.no/ (Søk: 20. mai 2019).
  8. European Medicines Agency. European Medicines Agency recommends changes to the use of metoclopramide. (Publisert: 20. desember 2013).
  9. Micromedex® 2.0 (online). Chemotherapy and Radiotherapy Treatment Guidelines for Nausea and Vomiting. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 20. november 2018).
  10. Roila F, Molassiotis A, et al. 2016 MASCC and ESMO guideline update for the prevention of chemotherapy- and radiotherapy-induced nausea and vomiting and of nausea and vomiting in advanced cancer patients. Ann Oncol. 2016; 27; v119-v133.
  11. Walsh D, Davis M et al. 2016 Updated MASCC/ESMO consensus recommendations: Management of nausea and vomiting in advanced cancer. Support Care Cancer. 2017 Jan; 25; 333-340. Epub 2016. Review.