Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Bytte fra gabapentin til pregabalin



Fråga: En kvinne i 60-årene har polynevropati og mye smerter. Hun er av nevrolog satt på maksimal dose gabapentin (Neurontin). På grunn av bivirkninger som søvnighet, kvalme og nedsatt orienteringsevne, har pasienten selv redusert dosen til 2400 mg/døgn. Hun bør trolig byttes til pregabalin (Lyrica). Hvordan kan byttet gjennomføres raskest? Må man trappe ned til seponering, eller kan man ved et punkt bytte direkte?

Svar: En tilsvarende tjeneste som RELIS i England (UKMi) har vurdert problemstillingen og oppsummert at mangel på detaljerte data vanskeliggjør å gi konkrete anbefalinger for gjennomføringen av bytte mellom gabapentin og pregabalin (1). De respektive godkjente norske preparatomtalene (SPC) angir for begge legemidlene at de skal trappes ned over minst én uke, uavhengig av indikasjon (2, 3). Dette medfører at UKMi anbefaler at byttet må gjennomføres støttet av klinikk og i samarbeid med pasienten (1).

Den anbefalte gradvise nedtrappingen for begge legemidlene er primært for å minimere risiko for kramper hos pasienter med epilepsi. Det er uavklart om dette også er nødvendig for pasienter som får legemidlene for indikasjoner uten krampeproblematikk. Vurdering av doseekvivalens kompliseres av at biotilgjengeligheten av gabapentin er ikke-lineær (synker med økende dose) mens den for pregabalin er lineær. Ved å bruke samme faktor for konvertering av høye gabapentindoser risikerer man dermed overdosering av pregabalin (4).

Det er gjort forsøk på å lage konverteringstabeller som tar høyde for alle disse faktorene, men dette inkluderer ikke alltid de høyere gabapentindosene og konverteringsfaktorene er ikke alltid konsistente seg i mellom. En teoretisk fundert tabell angir at 2101-2700 mg gabapentin daglig kan byttes til 450 mg (150+300 mg) pregablin (1). En annen angir at 1600 mg gabapentin daglig kan byttes til 600 mg (300+300 mg) pregabalin (4).

Generelle prinsipper for ulike byttestrategier inkluderer: brå overgang, gradvis bytte (nedptrapping av det ene, deretter opptrapping av det andre) eller krysstitrering (5). Selv om SPCene angir gradvis nedtrapping ved seponering for både gabapentin og pregabalin (2, 3), fremstår brå overgang som mer aktuelt enn krysstitrering eller gradvis overgang etter vår vurdering. To små studier som byttet fra gabapentin til pregabalin ved brå overgang rapporterte at dette ble godt tolerert (5, 6). Ettersom pasienten i utgangspunktet står på en relativt høy dose gabapentin må man ta hensyn til at pasienten sannsynligvis vil trenge en nokså høy dose pregabalin, men dersom man starter med 300 mg to ganger daglig er det både økt risiko for bivirkninger, og i utgangspunktet ikke rom for videre opptitrering ved manglende effekt. Ved krysstitrering vil det være vanskeligere å vurdere effekt og bivirkninger av pregabalin før byttet er gjennomført.

KONKLUSJON
Det foreligger ingen etablert byttestrategi mellom gabapentin og pregabalin. I henhold til SPCene bør gabapentin trappes ned ved seponering. Dette gir lav risiko for seponeringssymptomer, men økt risiko for underbehandling og smerter i overgangsfasen mellom de to legemidlene. Etter vår vurdering kan brå overgang fra gabapentin (siste dose på kvelden) til pregabalin (første dose neste morgen) forsøkes under tett klinisk oppfølging av effekt og bivirkninger. Pregabalin bør startes noe under forventet måldose, og kan ved behov titreres opp i ukesintervall til maksimalt 300 mg to ganger daglig.

Referenser:
  1. Specialist Pharmacy Service, NHS. How do you switch between pregabalin and gabapentin for neuropathic pain, and vice versa? https://www.sps.nhs.uk/ (Sist oppdatert: 20. november 2018).
  2. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Neurontin. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 19. januar 2018).
  3. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Lyrica. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 8. mai 2019).
  4. McQuoid P. Switching from gabapentin to pregabalin. N Z Med J 2019; 132(1491): 101-3.
  5. Toth C. Substitution of gabapentin therapy with pregabalin therapy in neuropathic pain due to peripheral neuropathy. Pain Med 2010; 11(3): 456-65.
  6. Ifuku M, Iseki M et al. Replacement of gabapentin with pregabalin in postherpetic neuralgia therapy. Pain Med 2011; 12(7): 1112-6.