Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Naltrekson+bupropion til pasient med hypertensjon og tidligere feberkramper



Fråga: En pasient i 30-årene ønsker oppstart med naltrekson+bupropion (Mysimba) for vektreduksjon da jevnlig trening og de fleste dietter ikke har gitt nevneverdig effekt. Pasienten har en BMI på 32 og et blodtrykk på 148/85 mmHg. I barnealder hadde pasienten feberkrampe i forbindelse med meningitt og var hospitelisert i 2 måneder. Er det forsvarlig å forskrive naltrekson+bupropion til pasienten?

Svar: Blodtrykk og naltrekson+bupropion
I den godkjente norske preparatomtalen (SPC) til naltrekson+bupropion oppgis det at behandling med legemidlet er kontraindisert hos pasienter med ukontrollert hypertensjon og legemidlet skal gis med forsiktighet hos pasienter med kontrollert blodtrykk. Årsaken til dette er at naltrekson+bupropion kan forverre blodtrykket (1).

Preparatomtalen oppgir at studier har vist en gjennomsnittlig økning fra baseline i systolisk og diastolisk blodtrykk på omtrent 1 mmHg i sammenligning med placebo observert (1).

Blodtrykk og puls bør måles før oppstart av behandling med naltrekson+bupropion og bør kontrolleres med jevne mellomrom i samsvar med vanlig klinisk praksis. Hvis pasienten opplever klinisk relevant og vedvarende økt blodtrykk eller puls som følge av behandling med naltrekson+bupropion, bør legemidlet seponeres (1).

Grenseverdien for normalt blodtrykk er satt til 140/90 mmHg. Denne verdien er basert på kontormåling av blodtrykket. Grad 1 hypertensjon defineres som systolisk trykk på 140–159 mmHg og/eller diastolisk trykk på 90–99 mmHg. Hos pasienter med et systolisk blodtrykk lik 160 mmHg og/eller et diastolisk trykk lik 100 mmHg bør det vurderes blodtrykksbehandling ut i fra pasientens øvrige risikobilde (2).

Feberkrampe og naltrekson+bupropion
Tidligere mengingitt eller feberkramper er ikke oppgitt som verken forsiktighetsregel eller kontraindikasjon i SPCen til naltrekson+bupropion, men pasienter som får/tidligere har hatt krampeanfall er kontraindiset ved behandling med naltrekson+bupropion. Krampe/anfall er en kjent, sjelden (<0,1%) bivirkning av bupropion. Risikoen for anfall er blant annet relatert til predisponerende faktorer hos pasienten, kliniske forhold og samtidig legemiddelbruk. Dette må tas med i vurderingen om naltrekson+bupropion er et egnet behandlingsvalg hos den aktuelle pasienten. Feber angis som en vanlig (<10%) bivirkning (1).

Komplekse feberkramper gir i det akutte stadium økt mistanke om bakenforliggende patologi, som meningitt eller encefalitt, som på sikt øker risikoen for epilepsiutvikling. Feberkramper gir lav risiko for å utvikle epilepsi også ved gjentatte enkle feberkramper. Det er noe økt risiko for å utvikle epelepsi hvis pasienten har unormal psykomotorisk utvikling, patologisk nevrologisk undersøkelse, afebrile kramper hos søsken/foreldre eller komplisert feberkrampe. Risikoen øker hos barn med flere av disse faktorer. Omtrent 15% av barn som oppfyller alle tre kriteriene for komplisert feberkrampe utvikler epilepsi. Omtrent 15% av pasienter med epilepsi har hatt feberkramper (3).

Risikoen for å utvikle epilepsi etter ett enkelt feberkrampeanfall er på samme nivå som hos allmennbefolkningen. Det er økt risiko for å utvikle epilepsi etter feberkrampe dersom barnet har positiv familieanamnese på epilepsi, etter kompleks feberkrampe, første feberkrampeanfall etter 3-årsalderen, ved multiple feberkramper eller fokal anfallstype ved første eller andre anfall (4). Feberkramper forekommer ikke hos voksne, men voksne med epilepsi kan få krampeanfall i forbindelse med feber (5).

Bupropion er forbundet med en doserelatert risiko for anfall, og bupropion 300 mg med forlenget frisetting gir en estimert forekomst av anfall på 0,1%. Det er usikkert om gjentatt dosering av naltrekson+bupropion kan være forbundet med en lignende anfallsrate som med bupropion 300 mg. Forekomsten av kramper hos personer som fikk naltrekson+bupropion i kliniske studier var omtrent 0,06% mot 0% på placebo. Den vanligste typen av anfall er generaliserte toniske-kloniske anfall, en anfallstype som i noen tilfeller kan medføre post-iktal forvirring eller svekket hukommelse (1).

Forventet vektreduksjon
Norsk elektronisk legehåndbok oppgir at legemiddelbehandling ikke bør ha sentral plass i behandlingen av overvekt og fedme. Når diett og økt fysisk aktivitet ikke gir vedvarende eller tilstrekkelige resultater, kan legemiddelbruk vurderes ved BMI > 30. Legemiddelbehandling bør avsluttes om pasienten ikke har gått ned i vekt (>5%) i løpet av 16 uker. Ved effekt av behandlingen kan den pågå i lang tid (6).

Et annet legemiddel mot fedme, orlistat, har verken hypertensjon eller tidligere kramper som kontraindikasjon (7). Studier tyder på at orlistat kan ha en beskjeden tilleggseffekt til livsstilstiltak. En metaanalyse viser at orlistat reduserer vekten med 2,9 kg mer enn placebo etter behandling i ett år eller lenger. Fettinntaket må begrenses for å unngå bivirkninger. Ved langvarig behandling anbefales tilskudd med A, D og E-vitamin. Preparatet har bivirkninger og interaksjonsrisiko, og marginal effekt, som medfører at det er tvil om preparatet burde ha markedsføringstillatelse (6).

Naltrekson+bupropion er registert for vektreduksjon hos voksne som tillegg til kostregulering og mosjon. Fire randomiserte studier viste samlet et gjennomsnittlig vekttap på 6,8% eller 7,3 kg etter ett år. Vekttapet var større der behandlingen ble kombinert med intensiv livsstilsintervensjon (6).

KONKLSJON
Ukontrollert hypertensjon og tidligere anfall/kramper oppgis som kontraindikasjoner for behandling med naltrekson+bupropion. Behandling med naltrekson+bupropion kan forverre pasientens blodtrykk. Monitorering av pasientens blodtrykk synes å være fornuftig ved en eventuell oppstart av naltrekson+bupropion. Forekomsten av anfall ved bupropionbehandling oppgis å være inntil 0,1%. Vi vet ikke om den aktuelle pasientens tidligere feberkrampe gir yttligere økt risiko for kramper. Orlistat har verken hypertensjon eller tidligere kramper som kontraindikasjon. Behandlende lege bør vurdere nytten av behandlingen mot den potensielle risikoen for uønskede hendelser/bivirkninger.

Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Mysimba. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 6. mai 2019).
  2. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Hypertensjon. http://legemiddelhandboka.no/ (Sist oppdatert: 24. juni 2016).
  3. Heuser K, Nakken KO et al. Hva skyldes feberkramper? Tidsskr Nor Legeforen 2016; 136: 36-8.
  4. Norsk elektronisk legehåndbok. Feberkramper. https://legehandboka.no/ (Sist endret: 21. mai 2019).
  5. Norsk elektronisk legehåndbok. Feberkramper hos barn. https://legehandboka.no/ (Sist endret: 30. april 2019).
  6. Norsk elektronisk legehåndbok. Overvekt og fedme. https://legehandboka.no/ (Sist endret: 26. februar 2019).
  7. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Xenical. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 22. januar 2019).