Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Haloperidol og interaksjoner. Nedtrapping av antidepressiva.



Fråga: En kvinne i 80-årene behandles med litium (Lithionit), amitriptylin (Sarotex) og mirtazapin (Remeron). Grunnet forverring av hennes psykiske tilstand vurderes det å være indikasjon for behandling med haloperidol (Haldol). Kan haloperidol, som kan gi forlenget QT-tid, benyttes sammen med pasientens aktuelle legemidler? Bør amitriptylin og mirtazapin seponeres? Hvordan bør i tilfelle nedtrappingen foregå? Det er grunnet praktiske forhold ikke mulig å få tatt EKG av pasienten, men hun følges tett av helsepersonell.

Svar: Haldoperidol og interaksjoner
Haloperidol (Haldol) kan forsøkes dersom man følger pasienten tett og monitorerer med EKG med tanke på en mulig økt risiko for forlenget QT-tid, da kombinasjonen av flere legemidler som kan forlenge QT-tiden vil gi en mulig økt risiko for additive effekter. Siden det av praktiske årsaker ikke er mulig med EKG-monitorering hos denne pasienten, må risikofaktorer vurderes nøye, slik at man unngår alvorlig arytmi som Torsade de Pointes. Risikofaktorer angis blant annet som økt alder, kvinnelig kjønn og tidligere hjertesykdom og metabolske forstyrrelser, særskilt hypokalemi. Statens legemiddelverk (SLV) sin interaksjondatabase angir ingen advarsler om forlenget QT-tid ved interaksjonssøk for de aktuelle legemidler (1), men både litium (Lithionit) og amitriptylin (Sarotex) angis å kunne forlenge QT-tiden ifølge en annen interaksjonsdatabase (2). Bivirkningen er doseavhengig, og behandling med lavest mulige doser over kortest mulig tid vil ha betydning for risikoen for forlenget QT-tid (3).

Ifølge den godkjente norske preparatomtalen (SPC) for amitriptylin er QT-tidsforlengelse en vanlig (<10%) bivirkning av amitriptylin (4). Amitriptylin kan med fordel seponeres da henvendelsen gjelder en pasient over 65 år, ifølge STOPP-2 (Screening Tool of Older Persons' Prescriptions), og amitriptylin har forholdsvis sterk sedativ og antikolinerg virkning (4, 5). Amitriptylin har markante antikolinerge og sedative egenskaper som trolig involverer muskarin- og histamin H1-reseptorer. Amitriptylin hemmer reopptak, og dermed inaktivering av noradrenalin og serotonin i nerveterminaler. Virkningsmekanismen omfatter også ionekanalblokkerende effekter på natrium, kalium og NMDA-kanalen i både sentralnervesystemet og ryggmargen (6). Seponering vil også redusere den additive risikoen for forlenget QT-tid.

Som for andre antidepressiva har det ved bruk av mirtazapin (Remeron) vært rapportert tilfeller med QT-forlengelse, torsades de pointes, ventrikulær takykardi og plutselig død etter markedsføring, ifølge preparatomtalen. Majoriteten av rapportene var assosiert med overdose eller med andre risikofaktorer for QT-forlengelse hos pasienten, inkludert samtidig bruk av legemidler som gir QT-forlengelse. Samtidig bruk av mirtazapin og haloperidol kan gi økt sedasjon, og pasienten må observeres tett (7). Behandlende lege må vurdere om nytten pasienten har av behandlingen vil veie tyngre enn en slik risiko.

Nedtrapping av antidepressiva
Alle tilgjengelige antidepressiva er rapportert å kunne gi såkalte seponeringssyndrom enten som følge av nedtrapping av behandlingen eller brå seponering (8). Ifølge Norsk elektronisk legehåndbok (NEL) anbefales nedtrapping av antidepressiva over fire-åtte uker eller mer (9). Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell anbefaler, ved bruk av antidepressiva over tre måneder, nedtrapping med et trinn hver annen uke over cirka åtte uker, avhengig av hva som er praktisk mulig ut fra tablettstyrke. Hvis behov for langsommere nedtrapping enn det som er praktisk mulig ut fra tablettstyrken, kan overgang til mikstur eller dråper være et alternativ (10).

Seponeringsreaksjoner etter langvarig bruk av høye doser amitriptylin er velkjente. Kjente seponeringssymtpomer er kvalme, hodepine, uvelhetsfølelse, irritabilitet, rastløshet og søvnforstyrrelser. Når behandlingen avsluttes skal legemidlet gradvis nedtrappes over flere uker (11). Halveringstiden for amitriptylin varierer sterkt, og er ifølge preparatomtalen mellom ni og 50 timer (4). For eldre er det ofte lengre halveringstid på grunn av langsommere metabolisme. Amitryptilin tablett 25 mg er filmdrasjert og har ikke delestrek (5). Fra amitriptylin 25 mg tablett kan man gå til to tabletter på 10 mg (gitt samlet til kvelden, eller i delt dose morgen og kveld), videre nedtrapping til 10 mg daglig gitt til kvelden og deretter seponering (12). Amitriptylin 10 mg er små tabletter, også uten delestrek, og det kan være upraktisk å dele dem. Dersom man vurderer nedtrapping videre fra 10 mg som nødvendig, kan det være et alternativ å gi amitriptylin annenhver dag i en til to uker før det seponeres helt (13).

Seponeringsreaksjoner forekommer også etter seponering av mirtazapin, der svimmelhet, agitasjon, angst, hodepine og kvalme er de hyppigste rapporterte symptomene. Seponeringssymptomene kan reduseres ved gradvis nedtrapping av dosen, og hvis det til tross for nedtrapping oppstår meget plagsomme symptomer, kan man øke dosen igjen, for senere å foreta en enda langsommere nedtrapping (14).

KONKLUSJON
Samtidig bruk av haloperidol og flere legemidler som mulig kan øke QT-tiden kan gi en økt risiko for additive effekter på QT-tidsforlengelsen. EKG bør monitoreres og risikofaktorer bør utelukkes. På generelt grunnlag kan det være grunn til å seponere amitriptylin, særlig da dette gjelder en eldre pasient, men som ved seponering av mirtazapin må dette avgjøres av behandlende lege på grunnlag av den kliniske vurderingen. Det har også vært rapportert tilfeller med forlenget QT-tid ved samtidig bruk mirtazapin og andre legemidler med risiko for forlenget QT-tid. Nedtrapping av amitritylin kan forsøkes over tre-fire uker eller mer, mens nedtrapping av mirtazapin kan forsøkes over fire-åtte uker eller mer.

Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Interaksjonssøk. https://www.legemiddelsok.no/sider/Interaksjoner.aspx (Søk: 24. mai. 2017).
  2. Baxter K, Preston CL, editors. Stockleys Drug Interactions (online). https://www.medicinescomplete.com/ (Søk: 24. mai. 2017).
  3. RELIS database 2016; spm.nr. 6264, RELIS Midt-Norge (www.relis.no)
  4. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Amitriptylin Abcur. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 2. januar 2019).
  5. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Legemiddelgjennomgang, Tabell 2 STOPP-2. http://www.legemiddelhandboka.no/ (Sist endret: 17. januar 2018).
  6. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Amitriptylin. http://legemiddelhandboka.no/ (Sist endret: 15. oktober 2018).
  7. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Remeron. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 2. februar 2018).
  8. RELIS database 2017; spm.nr. 11942, RELIS Vest. (www.relis.no).
  9. Norsk elektronisk legehåndbok. Antidepressiva, seponeringssyndrom. https://legehandboka.no/ (Sist endret: 5. mai 2019).
  10. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Avmedisinering. http://legemiddelhandboka.no/ (Sist oppdatert: 8. juli 2018).
  11. RELIS database 2018; spm.nr. 7289, RELIS Midt-Norge (www.relis.no)
  12. RELIS database 2014; spm.nr. 4884, RELIS Midt-Norge (www.relis.no)
  13. RELIS database 2016; spm.nr. 4660, RELIS Nord-Norge (www.relis.no)
  14. RELIS database 2016; spm.nr. 10959, RELIS Vest. (www.relis.no)