Vitamin B12-nivåer etter fedmeoperasjon
Fråga: Pasient mener å ha fått beskjed om at vitamin B12-nivået skal ligge over 1000 pikomol/L etter fedmeoperasjon. Normalområdet er i størrelseesorden 200-700 pikomol/L, men det forekommer litt ulike anbefalinger. Hva er riktig?
Svar: Det foreligger nordiske retningslinjer for oppfølging etter fedmekirurgi, og disse beskriver vitamin B12-behandling og oppfølging: Mangel på jern, vitamin B12 og vitamin D/kalsium er tilstander som vanlig forekommer etter fedmekirurgi. Det anbefalte kosttilskuddet bør derfor inneholde dagsdoser på minst 45–60 mg jern, 350 mikrogram vitamin B12, 500 mg kalsium og 800 IE vitamin D. Dessuten bør det inneholde folat, tiamin og sink. Vitamin B12 kan enten gis i tablettform eller som injeksjon hver 2.-3. måned. Dosene må ofte tilpasses den enkelte pasient (1).
Ved mange sykehus anbefales ut fra erfaring en høyere dose enn minimumsanbefalingene. De nordiske retningslinjene gjelder forebygging av mangeltilstander. Serumnivået for vitamin B12 ligger noen ganger over øvre referansenivå ved substitusjonsbehandling, men behandlingen skal likevel fortsette. Anbefalingen er samme tilskudd etter langsgående ventrikkelreseksjon og gastrisk bypass. Anbefalt behov vil vanligvis dekkes 1 mg vitamin B12-depot intramuskulært hver 2.-3. måned eller 1 mg peroralt daglig. Etter duodenal omkobling er det ofte behov for individuell tilpasning av høyere doser vitaminer og mineraler. Peroral behandling er forbundet med mer usikkerhet etter fedmeoperasjon (1).
De nordiske retningslinjene anbefaler videre regelmessig livslang oppfølging med blodprøver og vektkontroll, og det er viktig å være oppmerksom på mulige komplikasjoner, ernæringsproblemer og komorbiditet. Hemoglobinnivå og jernstatus, vitamin B12, vitamin D og folat bør kontrolleres regelmessig, det bør også nivå av HbA1c, glukose, HDL, LDL og triglyserider. Blodtrykksmåling er også
viktig (1).
Sykehuset der operasjonen gjøres har hovedansvaret for oppfølgingen de to første årene, femårskontrollen og tiårskontrollen, inkludert registreringer i det nasjonale kvalitetsregisteret for fedmekirurgi. Øvrige kontroller og annen sykelighet er fastlegens
ansvar, i samarbeid med pasienten. De som har gjennomgått mer omfattende kirurgiske prosedyrer, som duodenal omkobling, bør følges lenger og tettere i spesialisthelsetjenesten (1).
I Legeforeningens retningslinjer for utredning og behandling av vitamin B12-mangel hos voksne heter det at pasienter som har gjennomgått fedmekirurgi i form av gastrisk bypass eller har fjernet fundus- og korpusdelen av ventrikkelen av annen årsak (der
parietalcellene som produserer intrinsisk faktor er lokalisert) anbefales forebyggende vitamin B12-behandling, tabletter med 1 mg daglig eller intramuskulære B12-injeksjoner hver tredje måned. Hvis vitamin B12 mangelen skyldes livsvarige tilstander, er behandlingen livslang (2).
Vitamin B12 har lav akutt toksisitet både peroralt og parenteralt. Det forventes ingen eller eventuelt milde symptomer ved høye verdier, og eventuelle tiltak er symptomatisk behandling (3). Avdeling for medisinsk biokjemi ved St. Olavs hospital er ikke kjent med alternativt referanseområde for vitamin B12 for fedmeopererte (4).
KONKLUSJON
Vi har ikke funnet faglig dokumentasjon for at referansenivået for vitamin B12 skal være høyere hos fedmeopererte enn hos andre. Referanseområdet er i utgangspunktet det samme for fedmeopererte og pasienter med vitamin B12-mangel av andre årsaker. Ved mange sykehus anbefales ut fra erfaring en høyere dose enn minimumsanbefalingene (for flere av vitaminer/mineraler), men hovedregelen er at dosene må tilpasses den enkelte pasient og at effekten må vurderes klinisk samt følges ved prøvetaking med laboratoriets vanlige referanseområde. Ved ytterligere spørsmål kan problemstillingen diskuteres direkte med relevant analyselaboratorium eller fedmepoliklinikken ved St. Olavs sykehus.
- Sandvik J, Laurenius A et al. Nordiske retningslinjer for oppfølging etter fedmekirurgi. Tidsskr Nor Legeforen 2018; 138(4): 326-7.
- Nyquist E, Hager HB et al. Utredning og behandling av vitamin B12-mangel hos voksne. https://legeforeningen.no/Fagmed/Norsk-selskap-for-hematologi/Handlingsprogrammer/ (Publisert: 2018).
- Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Forgiftninger. http://legemiddelhandboka.no/ (Sist oppdatert: 18. desember 2018).
- Overlege. Avdeling for medisinsk biokjemi, St. Olavs hospital, pers.medd. 13. juni 2019.