Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Tromboseprofylakse ved kirurgi og overvekt



Fråga: Ifølge ulike oppslagsverk anbefales en dosering av enoksaparin (Klexane) på 40 mg x 1 til alle uavhengig av vekt, i forkant av kirurgiske inngrep. Ved gynekologisk kirurgi (inngrep med moderat og høy risiko) anvendes en vektgrense for dosering av tromboseprofylakse til gravide ut fra nasjonale anbefalinger til Norsk gynekologisk forening. Det angis der at ved BMI > 40 skal man gi 60 mg x 1 og ved vekt > 90 kg skal det gis 60 mg x 1 som profylakse. Kan dette overføres til å gjelde gynekologisk kirurgi også på ikke-gravide pasienter, slik at man gir 40 mg x 1 til pasienter med vekt < 90 kg og 60 mg x 1 ved vekt > 90 kg? Eller anbefales fra Relis å bruke 40 mg x 1 til alle pasienter?

Svar: Overvektige pasienter
Enoksaparin er et hydrofilt legemiddel (et natriumsalt) og har da begrenset distribusjon i fettvev (1). Distribusjonsvolumet til enoksaparin er omtrent 4,3 liter og er nesten likt blodvolumet (2). Overvekt vil derfor ha mindre betydning for distribusjonsvolumet til enoksaparin enn man ville forvente ut fra kroppsvekten. Vektavhengig dosering vil kunne medføre redusert sikkerhet og effekt av enoksaparin hos overvektige (1). Overvektige og svært overvektige har likevel en høyere absolutt «Lean body weight» (LBW), eller fettfri kroppsmasse sammenlignet med normalvektige (3).

Overvekt i seg selv innebærer en økt risiko for venøs tromboembolisme (VTE), og særlig ved samtidig gjennomgått kirurgi. En liten studie med 23 overvektige pasienter konkluderte med at et standard doseringsregime for profylaktisk enoksaparin gir suboptimale anti-Xa-konsentrasjoner, og dermed suboptimal profylakse (4).

En nyere oversiktsartikkel om doseringstrategier ved profylaktisk bruk av enoksaparin etter sykehusinnleggelse hos overvektige pasienter anbefaler at LBW bør brukes som utgangspunkt for dosering av enoksaparin profylaktisk. Artikkelen viser til en gjennomgang av data fra 11 studier, der 36,2% hadde bedre resultater med vektbasert doseringsprinsipp eller høyere dose enn 40 mg, enn med en fast dose på 40 mg. Ytterligere kliniske studier er nødvendige for å kunne avgjøre hva slags prinsipp som skal ligge til grunn for dosering av enoksparin hos overvektige (2).

En retrospektiv studie fra 2019 inkluderte 133 overvektige pasienter med median total kroppsvekt på 128 kg behandlet med enoksaparin mot manifest trombose. Forfatterne konkluderer med at å bruke en lineær dosering etter kroppsvekt for pasienter som er svært overvektige blir feil og kan gi økt blødningsrisiko, fordi de har relativt sett mindre «fettfri masse» som enoksaparin kan fordele seg i (5).

De fleste studier har ekskludert svært overvektige pasienter og det foreligger derfor begrenset med data for denne gruppen. The American College of Chest Physicians anbefaler måling av anti-Xa ved bruk av vektbaserte doser av lavmolekylært heparin til pasienter som veier mer enn 150 kg (6). Veiledende terapeutisk område for anti-Xa-aktivitet ligger noe lavere ved profylaktisk bruk av enoksaparin (0,2-0,4 IU/mL) enn ved behandling (7).

Gravide pasienter
For gravide øker væskevolumet, og for enkelte legemidler kan farmakokinetikken endres under svangerskapet grunnet fysiologiske graviditetsforandringer. I tillegg til økt væskevolum får den gravide økt nyregjennomblødning, nedsatt serum-albumin, endret metabolsk aktivitet i leveren med raskere eller langsommere legemiddelomsetning. Disse endringene opptrer allerede i første trimester, men er ofte mest uttalt i siste trimester (8).

RELIS har tidligere skrevet om dosering av enoksaparin som profylakse til overvektige gravide. Farmakokinetikken til enoksaparin kan endre seg i løpet av svangerskapet. Dette kan nødvendiggjøre en økning av doseringen (spesielt ved behandlingsdoser). Utredningen konkluderer med følgende: Vi har ikke funnet etablerte og entydige anbefalinger for profylaktisk bruk av enoksaparin hos overvektige gravide. Det finnes både anbefalinger for standarddoser og vektjusterte doser. Om monitorering av plasma anti-Xa er nødvendig ved profylaktisk bruk hos gravide er heller ikke klarlagt (9).

KONKLUSJON
Det finnes ingen klare retningslinjer for profylaktisk dosering av enoksaparin hos svært overvektige. Enoksaparin fordeler seg ikke i fettvev, og overvekt vil derfor ikke øke dosebehovet like mye som den økte kroppsvekten skulle tilsi. Dosering per kg kroppsvekt vil derfor kunne føre til overdosering hos svært overvektige. «Lean body weight», eller fettfri kroppsmasse, er foreslått som et bedre utgangspunkt for dosering hos overvektige, men dette er et mål som er lite kjent og brukt i den kliniske hverdag. En pragmatisk tilnærming ville kunne være å øke profylaksedosen til 60 mg x 1 hos de svært overvektige, slik det også er anbefalt av Norsk gynekologisk forening til overvektige gravide.

Referenser:
  1. Deal EN, Hollands JM et al. Evaluation of therapeutic anticoagulation with enoxaparin and associated anti-Xa monitoring in patients with morbid obesity: a case series. J Thromb Thrombolysis 2011; 32(2): 188–94.
  2. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Klexane. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 26. oktober 2018).
  3. He Z, Morrissey H et al. Review of current evidence available for guiding optimal Enoxaparin prophylactic dosing strategies in obese patients—Actual Weight-based vs Fixed. Critical Reviews in Oncology/Hematology 2017; 113: 191–4.
  4. Ludwig KP, Simons HJ et al. Implementation of an Enoxaparin Protocol for Venous Thromboembolism Prophylaxis in Obese Surgical Intensive Care Unit Patients. The Annals of Pharmacotherapy 2011; 45.
  5. van Oosterom N, Winckel K et al. Evaluation of weight based enoxaparin dosing on anti-Xa concentrations in patients with obesity. Journal of Thrombosis and Thrombolysis (Published online: 3. april 2019).
  6. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) 129. Antithrombotics: indications and management. https://www.sign.ac.uk/ (Sist oppdatert: Juni 2013).
  7. Nasjonal brukerhåndbok i Medisink Biokjemi. Anti-Xa-aktivitet (LMWH), P (Publisert: 1. februar 2019).
  8. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Graviditet og legemidler. http://legemiddelhandboka.no/ (Sist endret: 15. mai 2019).
  9. RELIS database 2019; spm.nr. 11324, RELIS Sør-Øst (www.relis.no).