Frågedatum: 2019-06-28

RELIS database 2019; id.nr. 7630, RELIS Midt-Norge

Valg av hormonell antikonsepsjon

Fråga: En ung kvinne fra Eritrea har behov for p-piller og har tidligere brukt desogestrel (Cerazette), men fikk sterk hodepine. Pasienten har ikke kjente risikofaktorer for øvrig. Hvilken antikonsepsjon og hvilke lavdoserte p-piller kan være behandlingsalternativer for den aktuelle pasienten?

Svar: Mange legemidler metaboliseres via cytokrom P-450-systemet (CYP-systemet). Individuell variasjon i legemiddelrespons kan skyldes variasjon i de legemiddelmetaboliserende enzymene i CYP-systemet. For enkelte av disse enzymene er variasjonen genetisk bestemt, og genotyping er tilgjengelig. Det er stor forskjell i frekvens av de ulike genotypene mellom etniske grupper. For eksempel forekommer ultrarask omsetning via CYP2D6 hos omtrent 1–2% i Nord-Europa, 7–10% i Sør-Europa og 20–30% i enkelte deler av Afrika og Saudi-Arabia (1).

Aktuelle virkestoffer som kan være alternativer for den aktuelle pasienten er etinyløstradiol, levonorgestrel, noretisteron, nomegestrol og dienogest. Alle disse metaboliseres via CYP3A4 (2-6). Det er ikke identifisert mutasjoner som har klinisk betydning for CYP3A4 (1). Med tanke på metabolisme anser vi det ikke nødvendig å ta forholdsregler ved valg av hormonell antikonsepsjon basert på pasientens etinisitet.

Prevensjon må velges ut i fra individuelle behov hos den enkelte. Som forskriver skal en gi god og balansert informasjon om riktig bruk, mulige positive og negative bivirkninger, eventuell risikoøkning for alvorlige bivirkninger og tiltak ved prevensjonssvikt. Den viktigste jobben forskriveren gjør er å luke ut dem som har en alvorlig kontraindikasjon mot å starte på de ulike prevensjonsmetodene. Det er kvinnen som skal ta valget om hvilken prevensjonsmetode hun ønsker å starte med, basert på informasjonen hun har fått (7).

Hodepine av hormonell prevensjon
Bytte av antikonsepsjonsmiddel kan gi bedring av hodepine eller migrene på individnivå, til tross for at hodepine er en kjent bivirkning av hormonelle prevensjonsmidler (7, 8). En antar at plagene med hodepine, som har blir rapportert ved oppstart av nytt prevensjons­middel, hovedsakelig skyldes forbigående ødemer. For de fleste vil plagene med hodepine forsvinne etter de første månedene (7).

Dersom kvinnen får fokal migrene med nevrologiske symptomer etter at hun har startet opp med et kombinasjonspreparat (østrogen+gestagen), skal kombinasjonspreparatet seponeres (7).

Gestagen prevensjon
De sikreste hormonelle prevensjonsmidlene er p-stav og spiral, da det ikke er risiko for brukerfeil. I tillegg gir de ikke økt risiko for blodpropp eller andre hjerte- og karsykdommer slik som kombinasjons p-piller gjør. Spiral kan benyttes av unge kvinner, også de som ikke har vært gravide eller har født barn (7).

Minipiller, som noretisteron (Condulag), og hormonspiral regnes som lavdoserte gestagenpreparater, gestagen p-piller som desogestrel (Cerazette) og p-stav regnes som middelsdoserte metoder, mens p-sprøyte med medroksyprogesteron (Depo-Provera) regnes som høydosert. Teoretisk sett vil gestagenpreparatene som gir lavest systemisk eksponering, generelt gir lavere risiko for bivirkninger. Minipiller eller gestagen p-piller øker heller ikke risikoen for blodpropp (9).

Kombinasjonsprevensjon (østrogen+gestagen)
Kombinasjonspreparater gir oftest god blødningskontroll og mulighet til å forskyve blødninger. Metodene er et godt valg for mange kvinner, men har flere kontraindikasjoner og gir en økt risiko for blodpropp, andre hjerte- og karsykdommer og brystkreft. Metodene kan derfor ikke benyttes av alle kvinner (7).

Risikoen for blodpropp er størst de første månedene etter oppstart med et nytt kombinasjons­preparat. Etter hvert synker risikoen til sitt laveste (etter cirka 6 måneder), men risikoen vil fortsatt være høyere enn hos kvinner som ikke bruker kombinasjonsmetoder. Kvinnens risiko for blodpropp vil bli den samme som hos kvinner som ikke bruker kombinasjonspreparater noen uker etter at kombinasjonspreparater har blitt seponert (7).

En stor kohortstudie i Frankrike fant at risikoen for lungeemboli var lavere jo lavere østrogendose p-pillene inneholder, men at typen gestagen også spilte en svært viktig rolle. P-pillene som ga lavest risiko for blodpropp var de som inneholdt kombinasjonen av etinyl­østradiol og levonorgestrel (7).

I Norge har vi to lavdoserte preparater som inneholder kombinasjonen av etinyløstradiol og levonorgestrel; Loette og Almina (20µg etinyløstradiol og 100 µg levonorgestrel). De normaldoserte preparatene er Microgynon, Mirabella eller Oralcon (30µg etinyløstradiol og 150 µg levonorgestrel) (7).

På bakgrunn av dette mener Sex og samfunn at Microgynon/Oralcon/Mirabella eller Loette/Almina brukes som likeverdige førstevalg ved eventuell oppstart med kombinasjons p-piller (7).

KONKLUSJON
Hodepine er en kjent bivirkning av hormonelle prevensjonsmidler. Hos pasienter som plages med hodepine som bivirkning anbefales det derfor ofte å bytte til et annet prevensjonsmiddel, eller vente å se om bivirkningen er forbigående. Prevensjon må velges ut i fra individuelle behov hos den enkelte. De sikreste hormonelle prevensjonsmidlene er p-stav og spiral, da det er ingen risiko for brukerfeil og de gir ikke økt risiko for blodpropp eller hjerte- og karsykdommer slik som kombinasjons p-piller gjør. Minipiller som noretisteron (Condulag) og hormonspiral regnes som lavdoserte gestagenpreparater. Teoretisk sett vil gestagenpreparatene som gir lavest systemisk eksponering, generelt gir lavere risiko for bivirkninger. I Norge har vi to lavdoserte kombinasjons p-piller som inneholder etinyløstradiol og levonorgestrel; Loette og Almina.

1. Spigset O. Cytokrom P-450-systemet. Tidsskr Nor Legeforen 2001; 121: 3296-8.
2. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Interaksjoner - tabell. http://legemiddelhandboka.no/ (Sist oppdatert: 15. november 2018).
3. Micromedex® 2.0 (online). Levonorgestrel (Drugdex System). https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 15. juni 2019).
4. Lexicomp in UpToDate. Norethindrone: Drug information. https://www.helsebiblioteket.no/ (Søk: 28. juni 2019).
5. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Zoely. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 11. mars 2019).
6. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Yana. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 20. desember 2018).
7. eMetodebok for seksuell helse. Prevensjonsmidler. https://www.emetodebok.no/ (Lest: 28. juni 2019).
8. RELIS database 2017; spm.nr. 8798, RELIS Sør-Øst (www.relis.no).
9. RELIS database 2019; spm.nr. 7546, RELIS Midt-Norge (www.relis.no).