Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Sentralstimulerende ved samtidig retinal migrene



Fråga: En pasient med retinal migrene har hypoksiskader på retina, som ble vurdert å sannsynligvis skyldes pasientens migrene. Pasienten har også ADHD, med behov for utprøving av sentralstimulerende legemidler. Pasienten har fra tidligere kjent migrene med aura, og skal over en femårsperiode ha hatt gjentatte episoder med et positivt sentralskotom i høyre øyes synsfelt. I det aktuelle tilfellet var deler av skotomet vedvarende. Tidligere har det blitt funnet noe forstyrrelser i sentrale retina. Tilstanden ble oppfattet som en form for retinal sirkulasjonsforstyrrelse, trolig kommer det under det man kan kalle retinal migrene. Retinal migrene er en noe uklart definert, og en tildels kontroversiell diagnose, hvor etiologien ikke er fullstendig klarlagt, og litteraturen mangelfull. Tilstanden forekommer sjelden, og vi har ingen større erfaring å støtte oss til. Bør man tilstrebe et generelt føre-var-prinsipp, og være aktsom med bruk av sentralstimulerende legemidler hos en slik pasient? Man finner ingen absolutte kontraindikasjoner. Hvis indikasjonen for å starte behandling med sentralstimulernede skulle være sterk bør man vel i så fall ha lav terskel for å seponere legemidlet og gjøre øyeundersøkelse ved tegn til, eller mistanke om nye synsplager. Hva er viktig å ta hensyn til med tanke på behandling av pasientens ADHD?

Svar: Det mangler vitenskapelig kunnskap om og erfaring med retinal migrene. Vi har ikke funnet litteratur som omtaler effekt og sikkerhet ved bruk av sentralstimulerende legemidler i behandling av ADHD til pasienter med samtidig retinal migrene.

Retinal migrene er en type migrene med aura karakterisert av gjentatte anfall av monokulær visuell forstyrrelse, inkludert scintillasjoner, skotomer eller blindhet, assosiert med migrene hodepine (1). Retinal migrene er en sjelden tilstand og som nevnt er ikke etiologien helt klarlagt. Både retinal og ciliær sirkulasjon antas å være involvert. Irreversibelt synstap er en mulig komplikasjon av retinal migrene. Man kjenner ikke insidensen og har ikke funnet noen prediktorer for denne komplikasjonen (2).

I følge en kilde kan retinal migreneanfall utløses av lignende faktorer som migrene med aura, for eksempel stress, røyking, hypertensjon, hormonelle prevensjonsmidler, trening, høydeopphold, dehydrering, hypoglykemi eller hypertermi (3). Andre anerkjente kilder angir ikke hypertensjon eller høyt blodtrykk som en predisponerende faktor for migrene (4, 2). I BMJ Best Practice oppgis det at hypertensjon er en svak risikofaktor for kronisk migrene. Hypertensjon krever medikamentell behandling av flere grunner, men virkningen av behandling på migrene er ukjent (1).

Endring av blodtrykk, vanligvis økning, er angitt som en kjent, vanlig (<10%) bivirkning i de godkjente norske preparatomtalene (SPCene) til metylfenidat (Ritalin), deksamfetamin (Attentin) og lisdeksamfetamin (Aduvanz) (5). Hypertensjon er angitt som henholdsvis en kjent vanlig (<10%) og kjent mindre vanlig (<1%) bivirkning av metylfenidat og modafinil (Modiodal) (5). Gjennomsnittlig blodtrykksøkning på 2-4 mmHg er sett i studier ved bruk av sentralstimulerende legemidler hos voksne. Enkelte pasienter vil kunne oppleve større blodtrykksstigning (5, 6). Kliniske studier med metylfenidat hos barn og ungdom med ADHD viste at det er vanlig at diastolisk og systolisk blodtrykk endres med mer enn 10 mmHg hos pasienter som bruker metylfenidat sammenlignet med placebo. Følgelig anbefaler den godkjente norske preparatomtalen (SPC) til metylfenidat at forsiktighet bør utvises ved behandling av pasienter som har underliggende kliniske tilstander som kan forverres av økt blodtrykk eller puls (5).

KONKLUSJON
Ved søk i medisinsk litteratur har vi ikke funnet dokumentasjon på effekt og sikkerhet ved bruk av sentralstimulerende legemidler i behandling av ADHD til pasienter med samtidig retinal migrene. Vi kan ikke utelukke at behandling med et sentralstimulerende legemiddel potensielt kan føre til økt blodtrykk. I kliniske studier er det sett størst økning i blodtrykk hos barn og unge.

Vi er enig i vurderingen om at dersom man velger å starte behandling av pasientes ADHD med sentralstimulerende legemidler bør man være oppmerksom på nye eller forverrede synsplager og ha lav terskel for å seponere legemidlet og gjøre øyeundersøkelse ved tegn til, eller mistanke om nye synsplager.

Referenser:
  1. Migraine headache in adults. In: BMJ Best practice. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 25. oktober 2018).
  2. Cutrer FM, Bajwa ZH. Pathophysiology, clinical manifestations, and diagnosis of migraine in adults. Version 34.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 17. november 2018).
  3. Khalili YA, Jain S, King KC. Retinal Migraine Headache. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK507725/ (Sist oppdatert: 20. april 2019).
  4. Norsk elektronisk legehåndbok. Migrene. https://legehandboka.no/ (Sist endret: 5. mars 2019).
  5. Statens legemiddelverk. Preparatomtaler (SPC). https://www.legemiddelsok.no/
  6. Micromedex® 2.0 (online). Methylphenidate (Drugdex System). https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 2. juli 2019).