Blodprøvetaking av cytostatikapasienter ved graviditet
Fråga: Arbeidsmiljøseksjonen ved et sykehus har fått spørsmål fra medisinsk avdeling om gravide skal ta blodprøver av pasienter under cytostatikabehandling. På forespørsel til Statens arbeidsmiljøinstitututt (STAMI) refereres det til utredning ved Oslo universitetssykehus (OUS) der det kategorisk sies at gravide ikke skal utføre invasive prosedyrer på pasient under cytostatikabehandling, og punksjon av hud/venepunksjon regnes som en invasiv prosedyre.
Umiddelbart vurderer Arbeidsmiljøseksjonen risiko for eksponering og utvikling av arbeidsbetinget sykdom som minimal utfra det faktum at eksponering er forventet svært lav; blodprøven representerer en liten mengde medikament inntatt av pasient i terapeutisk dose, som først vil gi en eksponering ved uhell med ytterligere reduksjon i blodvolum og medikamentmengde. Blodprøven er i utgangspunktet et lukket system og vil dermed ikke gi noen medikamenteksponering uten ved uhell.
Har dere noen synspunkter som er relevante for vår vurdering av risiko for eksponering ved blodprøvetaking av cytostatikapasienter ved graviditet?
Svar: Spørsmål vedrørende håndtering av både pasienter som får cytostatika og selve legemiddelet har vært utredet av RELIS en rekke ganger tidligere (1-4). I den senere tid har man ment at gravide kan håndtere cytostatika og andre risikostoffer på lik linje som ikke-gravide arbeidstagere, forutsatt at arbeidsforholdene beskytter mot eksponering (1-4).
Gravide ble tidligere kategorisk frarådet å håndtere og administrere cytostatika, ut fra et føre-var-prinsipp. Det foreligger ikke dokumentasjon for at dette faktisk utgjør en risiko. Det er nå enighet blant tilsynsmyndigheter i Norge om at gravide både kan håndtere cytostatika og andre risikostoffer på lik linje som ikke-gravide arbeidstagere, forutsatt at arbeidsforholdene legges til rette for det. Dette innebærer at den gravide får god opplæring og informasjon, og at arbeidet tilrettelegges slik at en ikke blir unødig utsatt for kjemikalier og legemidler, altså at eksponering unngås (4). Det kan være behov for en skriftlig instruks som spesifiserer bruk av for eksempel verneutstyr. Individuelle faktorer knyttet til den gravide, som reproduksjonshistorie eller den gravides risikooppfatning selv, er også av betydning for hvilken løsning som velges (2).
Selv om enkelte studier på yrkeseksponering av cytotoksiske legemidler under gravdiditet har beskrevet økt risiko for medfødt misdannelse, spontanabort, ektopisk graviditet, for tidlig fødsel og lav fødselsvekt, er dataene motstridende og ofte konfunderte. Tilgjengelige data anses derfor ikke å gi tilstrekkelig bevis for økt risiko for uønskede graviditetsutfall etter yrkeseksponering (5).
Forfatterne av en systematisk oversiktsartikkel fra 2017 konkluderer med at tross etablerte anbefalinger for å redusere yrkeseksponering av helsepersonell rapporteres det fremdeles om økt risiko for enkelte uønskede graviditetsutfall blant denne arbeidsgruppen. Én studie rapportere en signifikant økt risiko for tidlig, men ikke sen, spontanabort assosiert med eksponering for antineoplastiske legemidler i svangerskapet. Tre studier undersøkte sammenhengen mellom medfødte misdannelser og antineoplastiske legemidler, men ingen signifikante resultater ble funnet etter justering for konfunderende faktorer (6).
I studiene inkludert i oversiktsartikkelen og oppslagsverket nevnt over er det kun gjort vurderinger av risiko ved kjent eksponering. Det er viktig å skille mellom håndtering og eksponering. Risikoen for at gravide skal kunne bli eksponert for cytostatika via pasientens blod i forbindelse med blodprøvetaking er liten. Om dette skal kunne ha betydning for fosteret må cytostatikumet tas opp gjennom kvinnens hud, videre i hennes blodsirkulasjon, og passere over placenta. Vi vil likevel anbefale at man alltid bruker hansker ved blodprøvetaking samt sprøytebøtter for å minimere risiko for eksponering.
KONKLUSJON
Forutsatt at arbeidsforholdene er lagt til rette for at arbeidstakerne ikke blir unødig utsatt for kjemikalier og legemidler kan etter vår vurdering gravide ta blodprøver av pasienter som cytostatikabehandles. Den gravide må få god opplæring og informasjon, og arbeidet må tilrettelegges slik at en ikke blir unødig utsatt for kjemikalier og legemidler. Vi oppfordrer til å ha en skriftlig instruks som spesifiserer bruk av for eksempel verneutstyr.
- RELIS database 2017; spm.nr. 6572, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
- RELIS database 2011; spm.nr. 6670, RELIS Vest. (www.relis.no)
- RELIS database 2018; spm.nr. 7187, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
- RELIS database 2015; spm.nr. 5576, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
- Toxbase. Cytotoxic medication occupational exposure in pregnancy. https://www.toxbase.org (Oppdatert: mars 2017).
- Warembourg C, Cordier S, Garlantézec R. An update systematic review of fetal death, congenital anomalies, and fertility disorders among health care workers. Am J Ind Med. 2017; 60; 578-590.