Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Dosering av diklofenak til barn



Fråga: Kan diklofenak (Voltarol) brukes ved postoperativ smerte hos et barn et barn på to år? Aktuell dosering av diklofenak tabletter er 12,5 mg tre ganger daglig. BNF for Children sier at en kan bruke diklofenak natrium ned til seks måneders alder, mens kaliumsaltet kan brukes fra ni års alder. Kan dere undersøke hva som anbefales?

Svar: Den godkjente norske preparatomtalen (SPC) til diklofenak (Voltarol) anbefaler ikke diklofenak 12,5 mg kapsler til barn under 14 år (1), men andre kilder angir bruk hos barn (2-4). Bruk av diklofenak postoperativt hos barn har vært grundig undersøkt, funnet effektivt og med færre bivirkninger i form av kvalme og oppkast enn opioider. Diklofenak har vært mye brukt på barneavdelinger og er angitt å ha lav insidens av bivirkninger hos barn (4, 5).

Dosering av diklofenak hos barn har variert opptil fem ganger i studier (0,5-2,5 mg/kg) (4). Den norske pediatriveilederen angir diklofenak, naproksen eller ibuprofen, som alternative NSAIDs ved indikasjon for smertestillende legemidler hos barn. Dosering av diklofenak angis for barn fra 3-6 måneders alder som 1-2 mg/kg x2-3 peroralt eller rektalt (2).

Ved postoperative smerter hos barn mellom seks måneder og 17 år (kroppsvekt 8-11 kg) anbefales 12,5 mg diklofenak som natriumsalt to ganger daglig, og for barn i samme aldersgruppe med vekt over eller lik 12 kg anbefales ved peroral dosering 1 mg/kg tre ganger daglig (maks 50 mg per dose) i maksimalt fire dager (4, 6). For diklofenak som kaliumsalt mot postoperativ smerte hos barn fra 9-13 år (vekt over eller lik 35 kg) angis ved peroral dosering opptil 2 mg/kg daglig fordelt på tre doser, og maksimalt 100 mg per dag (7). Slike ulikheter i anbefalinger kan bero på hva som er dokumentert for det aktuelle legemidlet. Diklofenak vil i fysiologiske kroppsvæsker være løst fra kalium/natrium, og det vil ikke ha betydning for virkningsmekanismen om diklofenak forelå som et natrium- eller et kaliumsalt (4). Man kan tenke seg at risiko for hyperkalemi er verre enn hypernatremi, men ved kort behandlingsstid og lavt totalvolum er det ingen grunn til bekymring ved bruk hos barn med normal nyrefunksjon. Elektrolytter kan vurderes monitorert.

En gjennomgang av 45 systematiske oversiktsartikler om behandling av postoperativ smerte hos barn fant blant annet dokumentert bedre effekt for diklofenak intravenøst enn diklofenak gitt peroralt eller rektalt. Det ble også sett at biotilgjengeligheten til diklofenak ved peroral dosering er halvparten av den man ser ved rektal dosering hos barn. Dette skyldes sannsynligvis at pH er høyere rektalt enn i ventrikkelen, og at diklofenak (en svak syre) ikke løses opp ved lav pH. I tillegg går vener fra rektum direkte til leveren og dermed unngås førstepassasjemetabolisme (3).

KONKLUSJON
Den norske pediatriveilederen angir diklofenak, sammen med naproksen og ibuprofen, som alternative NSAIDs til bruk ved indikasjon for smertestillende legemidler hos barn. Dosering av diklofenak angis for barn fra 3-6 måneders alder som 1-2 mg/kg x2-3 peroralt uten at det angis forskjell mellom natrium- eller kaliumsaltet. En annen kilde angir at enkeltdoser på 1 mg/kg anbefales for peroral bruk av diklofenak hos barn i alderen 1-12 år, uten at det angis forslag til antall doseringer i døgnet. Diklofenak med kalium og med natrium virker likt. Barn er ikke spesielt sårbare for hyperkalemi ved kortvarig postoperativ smertebehandling. Det er derfor ingen grunn til at kalium- og natriumsaltet skal brukes ulikt hos barn. Elektrolytter kan vurderes monitorert.

Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Voltarol. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 5. oktober 2016).
  2. Grønlie I, Skadberg BT. Den norske legeforening. Norsk barnelegeforening. Generell veileder i pediatri 2012. Smertebehandling. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist revidert: 2014).
  3. Boric K, Dosenovic S et al. Interventions for postoperative pain in children: An overview of systematic reviews. Paediatr Anaesth. 2017; 27(9): 893-904.
  4. Standing JF, Tibboel D et al. Diclofenac pharmacokinetic meta-analysis and dose recommendations for surgical pain in children aged 1–12 years. Pediatric Anesthesia 2011; 21: 316–24.
  5. Standing JF, Savage I et al. Diclofenac for acute pain in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 4. Art. No.: CD005538.
  6. Paediatric Formulary Committee. BNF for Children (online). Diclofenac sodium. https://www.medicinescomplete.com (Sist oppdatert: 22. september 2016).
  7. Paediatric Formulary Committee. BNF for Children (online). Diclofenac potassium. https://www.medicinescomplete.com (Sist oppdatert: 10. juni 2016).