Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Antibiotika og amming



Fråga: Kan en kvinne få intravenøst benzylpenicillin (Penicillin) 3 gram x 4, metronidiazol (Flagyl) 1 gram x 1, gentamicin x 1 og amme et to måneder gammelt barn? Mulig oppstart av tuberkulosemedisin, er disse legemidlene forenelige med amming om det blir nødvendig?

Svar: Ingen valg er uten risiko, heller ikke det å avstå fra legemidler, som må veies opp mot faren for forverring av alvorlig sykdom.

Benzylpenicillin og amming
Penicilliner går generelt i liten grad over i morsmelk og anses som egnet ved bruk hos kvinner som ammer (1-3).

Metronidazol og amming
Når det gjelder metronidazol bør andre legemidler fortrinnsvis benyttes til ammende hvis det fins alternativer (1, 4). Kvinner som ammer kan likevel bruke metronidazol dersom en nøye nytte-/risiko-vurdering tilsier det (1-3, 5). Det er det behandlende lege som må ta stilling til.

Metronidazol går i moderat til høy grad over i morsmelk (1). Dosen barnet får i seg er beregnet til 12,6-13,5% av morens vektjusterte dose, men varierer i stor grad mellom individer (2, 3). Selv om den relative barnedosen er høy, regnes metronidazol som et lite toksisk legemiddel. Metronidazol brukes både under graviditet og til premature spedbarn. Den beregnede barnedosen via morsmelk vil være langt lavere enn vanlig terapeutisk dose hos nyfødte og større barn. Den anerkjente boken Medications and Mothers´ Milk klassifiserer metronidazol i gruppe L2 - Begrenset datagrunnlag, sannsynligvis kompatibel, som er den nest sikreste klassifiseringen (3).

Behandling med metronidazol til kvinner kan gi økt risiko for orale og gastrointestinale infeksjoner (Candida) og diaré hos barnet som ammes (1, 2, 5, 6). For å redusere mengden metronidazol barnet som ammes eksponeres for kan kvinnen anbefales å ha et opphold i ammingen på 2-3 timer etter administrasjon av intravenøs metronidazol 500 mg x 3 (1).

Gentamicin og amming
Gentamicin går i liten grad over i morsmelk og risiko for påvirkning av barn som ammes anses som liten (1-3, 5). Nasjonal faglig retningslinje for bruk av antibiotika i sykehus oppgir at aminoglykosider, slik som gentamicin, er velegnet ved amming (7). Den relative barnedosen er beregnet til 2,1% av morens vektjusterte dose. Gentamicin har meget lav peroral biotilgjengelighet (<1%), noe som også tilsier liten eller ingen systemisk absorpsjon via barnets mage-/tarm-kanal (3). Forøvrig kan det nevnes at gentamicin også benyttes innen neonatal- og nyfødtmedisin til behandling av infeksjoner (8).

Ved høye konsentrasjoner antibakterielle midler i melken kan munn- og tarmfloraen påvirkes og føre til diaré hos enkelte barn. Generelt kan tiltak for å redusere eksponering av barnet som ammes være å avstå fra amming når legemiddelkonsentrasjonen er høyest, vurdere mengden og lengden på mors behandling eller eventuelt delamme barnet.

Tuberkulosebehandling og amming
Amming kan skje som vanlig når moren tar standard behandling (isoniazid, rifampicin, pyrazinamid, etambutol) mot tuberkulose. Gravide og ammende som får tuberkulosebehandling, bør få pyridoksin (vitmain B6) (9). Isoniazid går i moderat til høy grad over i morsmelk. Barnet som ammes bør observer for slapphet, anoreksi og oppkast. Pyridoksintilskudd til barnet kan vurderes (1). Risikoen ved ikke å behandle vurderes uansett som større og kvinner som ammer skal behandles på lik linje med andre pasienter.

KONKLUSJON
Benzylpenicillin og gentamicin går i liten grad over i morsmelk og anses som egnede antibiotika til kvinner som ammer. Når det gjelder metronidazol bør andre legemidler fortrinnsvis benyttes til ammende hvis det fins alternativer. Kvinner som ammer kan likevel bruke metronidazol dersom en nøye nytte-/risiko-vurdering tilsier det. Samtlige av legemidlene brukes til barn og spedbarn ved enkelte indikasjoner.

Amming kan skje som vanlig når moren tar standard behandling mot tuberkulose. Ammende som får tuberkulosebehandling, bør få pyridoksin.

Det anbefales at barnet følges opp med hensyn til mulige reaksjoner på mors legemiddelbruk. Ved høye konsentrasjoner i melken kan munn- og tarmfloraen påvirkes og føre til diaré hos enkelte barn.

Referenser:
  1. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Amming og legemidler. http://legemiddelhandboka.no/ (Sist oppdatert: 15. mai 2019).
  2. Avdelningen för klinisk farmakologi, Karolinska universitetssjukhuset. Janusmed amning. https://www.janusinfo.se/beslutsstod/janusmedamning/ (Søk: 11. juli 2019).
  3. Hale TW, Rowe HE, editors. Medications and mothers milk 2019; 18th ed.
  4. Nasjonal faglig retningslinje for antibiotikabruk i primærhelsetjenesten. Gravide og ammende. http://www.antibiotikaiallmennpraksis.no/ (Sist oppdatert: 27. juni 2019).
  5. National Library of Medicine (USA). Drugs and Lactation database (LactMed). Monografier. https://toxnet.nlm.nih.gov/lactmed (Søk: 11. juli 2019).
  6. RELIS database 2013; spm.nr. 4510, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
  7. Nasjonal faglig retningslinje for bruk av antibiotika i sykehus. Graviditet og amming: antibiotikabruk https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/ (Sist oppdatert: 8. januar 2018).
  8. RELIS database 2013; spm.nr. 7959, RELIS Vest. (www.relis.no)
  9. Folkehelseinstituttet. Tuberkuloseveilederen. https://www.fhi.no/ (Oppdater: 23. januar 2018).