Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Protonpumpehemmer som standard tillegg til prednisolon/glukokortikoider



Fråga: Finnes det noen dokumentasjon på at protonpumpehemmere (PPI) konsekvent bør gis som tillegg til pasienter som behandles med prednisolon/steroider?

Svar: Blødende magesår er en vanlig og alvorlig sykdom, og bivirkninger av legemidler er ofte årsak. Opptil 90% av pasientene med blødende magesår (ulcus ventriculi og/eller ulcus duodeni) bruker legemidler med kjent økt risiko for bivirkninger i form av ulcus og/eller gastrointestinal blødning. Risikoen for slike bivirkninger er størst hos eldre. En artikkel i Tidsskriftet for den norske legeforening angir at de mest aktuelle legemidlene er ikke-steroide antiinflammatoriske midler (NSAID), acetylsalisylsyre, klopidogrel, warfarin, lavmolekylært heparin, steroider og selektive serotoninreopptakshemmere (SSRI) (1).

PPI og prednisolon
I den godkjente norske preparatomtalen (SPC) til prednisolon oppgis magesår som en kjent bivirkning med ukjent frekvens. Videre oppgis det at magesår kan forekomme hos pasienter som samtidig behandles med acetylsalisylsyre (ASA) eller ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAIDs) (2).

RELIS har tidligere i år utredet spørsmål om profylaktisk bruk av PPI til pasienter som får en prednisolonklur (3). I denne utredningen refereres det til en britisk retningslinje, laget av National Health Service (NHS), som omhandler PPI-behandling. Forfatterne oppgir at enkelte pasientgrupper har behov for profylakse med PPI ved samtidig bruk av noen legemidler under visse betingelser. Dette gjelder pasienter som bruker NSAIDs, ASA og SSRI. PPI er blant annet indisert hos pasienter som samtidig bruker NSAIDs og glukokortikoider (4).

I en kunnskapsoppsummering oppgir forfatterne at glukokortikoider ikke forårsaker skade på slimhinnen i duodenum, men risikoen for gastrointestinale bivirkninger kan øke ved tilleggsbehandling med NSAID. Med mindre pasienter som bruker glukokortikoider har magesår eller behandles samtidig med NSAID, er slimhinnebeskyttelse med PPI rutinemessig ikke indisert. Forfatterne oppgir videre at PPI-behandling hos pasienter som behandles med glukokortikoider kan brukes hos sykehusinnlagte pasienter som forebyggende mot stress-magesår, hos pasienter som tidligere har hatt magesår, gjennomgår koagulasjonsbehandling eller der det kreves mekanisk ventilasjon i mer enn 48 timer (5).

I en annen kunnskapsoppsummering og metaanalyse oppgir forfatterne at glukokortikoider er assosiert med økt risiko for gastrointestinal blødning og perforasjon. Den økte risikoen var kun statistisk signifikant for pasienter som var innlagt på sykehus. For pasienter i primærhelsetjenesten oppstod blødning og perforasjon sjeldent og den økte risikoen var ikke statistisk signifikant (6).

Sikkerhet ved langtidsbruk av PPI
PPI er de mest effektive syrehemmende legemidlene vi har, og både over- og underforbruk av PPI kan være potensielt uheldig.

Dyrestudier har gitt mistanke om kreftrisiko ved bruk av svært høye doser PPI, og det er publisert kasusrapporter på neuroendokrine svulster etter langvarig bruk av PPI også hos mennesker. Store studier har ikke entydig påvist økt forekomst av kreft eller forstadier til kreft i magesekken ved langtidsbruk av PPI. Samtidig er resultatene motstridende og beheftet med usikkerhet. Resultater fra dyrestudier kan ikke direkte overføres til mennesker, og det trengs store studier av god kvalitet for å avklare hvorvidt kreftrisikoen er økt ved langtidsbruk av PPI (7).

Det er også sett osteoporose og hypomagnesemi etter langtidsbruk av PPI (7). I tilfeller der det er god indikasjon for langtidsbruk av PPI vurderer vi at nytten av fortsatt behandling kan veie tyngre enn risiko for langtidsbivirkninger. Forebyggende behandling med PPI uten kjent nytte av behandlingen bør likevel unngås.

KONKLUSJON
Det er uvisst om glukokortikoider forårsaker skade på mageslimhinnen. Risikoen for gastrointestinale bivirkninger ved glukokortikoider kan øke ved tilleggsbehandling med NSAID. Litteraturen oppgir at PPI ikke rutinemessig er indisert hos pasienter som bruker glukokortikoider alene, med mindre de har magesår eller behandles samtidig med NSAID. PPI er de mest effektive syrehemmende legemidlene vi har, og både over- og underforbruk av PPI kan være potensielt uheldig. Hver enkelt pasient bør vurderes individuelt med hensyn til blant annet bakgrunnsrisiko og annen legemiddelbruk.

Referenser:
  1. Søberg T. Protonpumpehemmer forebygger medikamentindusert blødende magesår. Tidsskr Nor Legeforen 2012; 132: 1208-9.
  2. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Prednisolon. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 16. oktober 2017).
  3. RELIS database 2019; spm.nr. 7575, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
  4. National Health Service (NHS). Proton Pump Inhibitor (PPI) Guidance. https://www.gwh.nhs.uk/ (Publisert: 1. april 2017).
  5. Scarpignato C, Gatta L et al. Effective and safe proton pump inhibitor therapy in acid-related diseases – A position paper addressing benefits and potential harms of acid suppression. BMC Med. 2016; 14(1): 179.
  6. Narum S, Westergren T et al. Corticosteroids and risk of gastrointestinal bleeding: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open 2014; 4: e004587.
  7. Erdal H, Andreassen LM. Bivirkninger ved langtidsbruk av protonpumpehemmere. Nor Farmaceut Tidsskr 2016: 124(11): 31-2.