Frågedatum: 2019-09-02

RELIS database 2019; id.nr. 7708, RELIS Midt-Norge

Økt dose melatonin for søvn

Fråga: En pasient med posttraumatisk stresslidelse (PTSD) og elektiv mutisme har også store søvnproblemer. Hun har forsøkt det meste av ulike legemidler, uten effekt, eller bivirkninger. Pasienten er ung, så det er ikke ønskelig å gi vanedannende legemidler. Hun har derfor brukt 1-2 tabletter melatonin 3 mg til kvelden én time før sengetid. Hun sier selv at hun må ha fem tabletter (15 mg) for å få sove. Hva tenker dere om dette?

Svar: Det eneste godkjente melatoninpreparatet på det norske markedet er et depotpreparat med 2 mg melatonin, designet som substitusjonsterapi på grunn av reduserte melatoninnivåer hos eldre. Det er derfor bare godkjent til pasienter over 55 år. Melatonin med hurtig frisetting må eventuelt skaffes via godkjenningsfritaksordningen. Blant årsakene til den utstrakte bruken av melatonin ved ikke-godkjente indikasjoner og ikke-godkjente aldersgrupper er trolig den lave risikoen for bivirkninger. Det er ikke sett avhengighet, tilvenning, reboundeffekter eller redusert endogen melatoninutskillelse ved behandling i opptil ett år (1).

Dokumentasjonen for effekt av melatonin ved søvnlidelser er relativt beskjeden, og den økte søvntiden er i studier vist å være under ti minutter per natt. Melatonin er heller ikke et godt egnet innsovningsmiddel og tid til innsovning reduseres også med mindre enn ti minutter. De fleste studier er gjort med dosering fra 0,1-5 mg. Unntaksvis er 10 mg melatonin forsøkt (1-4).

Effektene av melatonin på tid til innsovning og søvntid er altså beskjedne sammenlignet med andre hypnotika ment for kortvarig behandling av akutt insomni. En metaanalyse fant en trend mot økt effekt ved høyere doser melatonin (opp til 5 mg), men disse er i størrelseorden få minutter (2). Det er altså ikke en tydelig dose/respons-sammenheng på søvnparametre for melatonin. Melatonin er generelt godt tolerert i studier av kort varighet, men sikkerhet ved langvarig bruk er ikke kartlagt. Melatonin er et endogent hormon, og det er uttrykt usikkerhet om høye doser eller lang behandlingstid kan undertrykke reproduktive hormoner. Vanlige bivirkninger er hodepine, svimmelhet, kvalme og oppkast (3, 4).

Det fremgår ikke om pasientens søvnproblemer er knyttet til PTSD-diagnosen, men senere tids forskning har konkludert med at en todeling i primær og sekundær insomni er uhensiktsmessig. I dag er insomni anerkjent som en selvstendig lidelse og det anbefales å bruke begrepet komorbid insomni. Ved komorbiditet anbefales behandling av begge lidelser samtidig. En pasient med for eksempel insomni og PTSD bør derfor få spesifikk behandling av begge lidelser. Hypnotika er aldri førstevalg ved kronisk insomni. Førstevalg ved kronisk insomni er kognitiv atferdsterapi for insomni (CBTi) som tradisjonelt består av fem behandlingskomponenter (søvnhygiene, stimuluskontroll, søvnrestriksjon, kognitive teknikker og avspenningsteknikker). Stimuluskontroll og søvnrestriksjon regnes som de mest effektive av disse (1, 5).

KONKLUSJON
Førstevalg ved kronisk insomni er kognitiv atferdsterapi for insomni (CBTi). Melatonin har en gunstig bivirkningsprofil sammenlignet med hypnotika indisert ved akutt insomni, men sikkerhet ved langvarig bruk er ikke tilstrekkelig kartlagt. Det er ikke sett avhengighet, tilvenning, reboundeffekter eller redusert endogen melatoninutskillelse ved behandling i opptil ett år ved doser på 1-5 mg døgn. Vi kan ikke gi noe konkret råd om den høyeste trygge dosen melatonin, men enkelte kilder angir 10 mg melatonin som maksimal dose. Maksimal dose er foreslått mer på grunn av lite eller fraværende bivirkninger enn dokumentert økt effekt av høyere doser. Det er ikke en tydelig dose/respons-sammenheng på søvnparametre for melatonin, slik at det ikke er noen grunn til å anbefale 15 mg melatonin til kvelden.

1. Roland PDH, Frost J. Medikamentell behandling av insomni. Utposten 2018; 47(7/8): 44-6.
2. Ferracioli-Oda E, Qawasmi A et al. Meta-analysis: melatonin for the treatment of primary sleep disorders. PLoS One 2013; 8(5): e63773.
3. Auld F, Maschauer EL et al. Evidence for the efficacy of melatonin in the treatment of primary adult sleep disorders. Sleep Med Rev 2017; 34: 10-22.
4. Clinical Pharmacology 2019 database. Melatonin. Elsevier, Inc. https://www.clinicalkey.com/pharmacology/login (Sist oppdatert: 2. august 2018).
5. Bjorvatn B, Sivertsen B et al. Nasjonal anbefaling for utredning og behandling av insomni. Nasjonal kompetansetjeneste for søvnsykdommer. (https://helse-bergen.no/nasjonal-kompetansetjeneste-for-sovnsykdommer-sovno).