Metotreksat, interaksjon med matvarer og pH i urin
Fråga: Pasienter som behandles med høydose metotreksat får bikarbonat for å gi en alkalisk urin inntil metotreksat er skilt ut. For å opprettholde alkalisk urin drikker ikke pasientene appelsinjuice. Hvor stor betydning har pH i maten for alkaniseringen av urinen? Finnes det interaksjoner mellom enkelte matvarer og metotreksat?
Svar: Normalnivået for pH i urin er 5-6. Når metotreksat gis i høye doser, bør det sørges for en alkalisk diurese (pH 6,5-7,0) med høy væskegjennomstrømning. Dette er et forebyggende tiltak mot utfelling av metotreksat eller dens metabolitter i de renale tubuli som kan være medvirkende årsak til metotreksats nyretoksisitet (1-3).
Leveroksidasjon av svovelholdige aminosyrer i kjøtt, fisk, korn og meieriprodukter genererer syre. Dette blir balansert av karbonat i alkaliske salter som finnes i frukt og grønnsaker. Mengden syre som dannes fra matinntaket bestemmes av balansen mellom syreproduserende matvarer, som kjøtt, egg, ost og korn, samt matvarer som bidrar til dannelse av baser, som frukt og grønnsaker. Det er ingen sammenheng mellom matvarer som smaker surt (som har lav pH) og syredannende matvarer (som gir lav pH i urin etter inntak) (3).
En studie fra 1986 testet evnen forskjellige drikkevarer har til å surgjøre urinen hos friske frivillige. Seks personer fikk drikke 1,5 - 2 liter appelsinjuice, sondemat, yoghurt, Coca-Cola og melk, hvorpå pH i urin og syresekresjon i urinen ble målt og sammenlignet med kontroller som drakk te og vann. Appelsinjuice (pH 3,64) og sondemat (pH 6,78) førte begge til alkalisk urin og reduserte syresekresjonen i urin betydelig sammenlignet med kontrollgruppen. I motsetning til dette induserte yoghurt (pH 4,1), melk (pH 4,58) og Coca-Cola (pH 2,54) høyere syresekresjon enn kontrollgruppen og en urin pH <7,0 ble sett gjennom hele testdagen. Dette funnet tilskrives høye nivåer av uorganisk syre i Coca-Cola samt høye nivåer av sulfatbundne aminosyrer i yoghurt og melk (3). Når man leser disse resultatene bør det tas med i betraktningen at studien er gammel og det er inkludert svært få studiedeltagere.
I UpToDate oppgis det at noen anbefalinger angir restriksjoner for matinntak med syre, for eksempel appelsinjuice og tomatprodukter ved behandling med høydose metotreksat og inntil plasmakonsentrasjonen av metotreksat er under 0,1 mikroMolar. Forfatterne angir at det ikke foreligger dokumentasjon for slike anbefalinger og så lenge pH i urin vedlikeholdes over 7 er ikke kostholdsrestriksjoner nødvendig. Andre protokoller anbefaler å unngå aspirin og andre NSAIDs og vitaminer (spesielt vitamin C) inntil plasmakonsentrasjonen av metotreksat er under 0,1 mikroMolar (4).
I en studie har inntak av Cola-drikker vist å øke metotreksatkonsentrasjonen. Mekanismen bak er uklar, men forfatterne antar at Cola-drikker kan surgjøre urinen som igjen reduserer utskillelsen av metotreksat. Det er uvisst hvilken klinisk relevans denne eventuelle interaksjonen har, og det er trolig ikke nødvendig å unngå Cola ved høydose metotreksat (5). Siden metotreksat er potensielt levertoksisk, bør alkoholforbruk unngås eller minimeres (3).
KONKLUSJON
Vi har ikke funnet noen generelle anbefalinger angående kostholdet ved metotreksatbehandling. Så lenge pH i urin forblir alkalisk er ikke kostholdsrestriksjoner nødvendig. Alkoholforbruket bør minimeres. Metotreksat kan forårsake nyreskader hvis urinen er for sur, og noen typer mat gjør urinen surere enn andre. Likevel er det ingen sammenheng mellom mat som smaker surt og mat som danner syre i kroppen. Frukt og grønnsaker er med på å gjøre kroppen og urinen mer basisk. Kjøtt og meieriprodukter bidrar til høyere surhet i kroppen. Cola-inntak har vist å øke metotreksatkonsentrasjonen i en studie.
- RELIS database 2018; spm.nr. 7025, RELIS Midt-Norge (www.relis.no).
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Methotrexate Teva. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 18. februar 2019).
- Svensk database 2018; spm.nr. 64, ULIC.
- LaCasce AS et al. Therapeutic use and toxicity of high-dose methotrexate. Version 31.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 31. januar 2018).
- Baxter K, Preston CL, editors. Stockleys Drug Interactions (online). https://www.medicinescomplete.com/ (Søk: 3. september 2019).