Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Behandling av sterke ryggsmerter og interaksjon med terbinafin



Fråga: En pasienten har sterke, kroniske ryggsmerter og trenger smertestillende for de tre første dagene ved oppstart på ryggskole/fysikalsk behandling. Spørsmålsstiller frykter ikke avhengighet og ønsker å forskrive minstepakning med smertestillende. Han er i tillegg under behandling med terbinafin (Lamisil) tabletter grunnet neglesopp. Han responderer dårlig på smertestillende behandling med paracetamol+kodein (Paralgin forte), og han har heller ikke optimal effekt av paracetamol eller NSAIDs alene. Spørsmålsstiller har også tenkt på tramadol som mulig behandling, men ser ved interaksjonssøk at dette ikke er aktuelt. Pasienten ønsker ikke å avslutte terbinafinbehandlingen. Hvilke smertestillende legemidler kan pasienten bruke som samtidig kan kombineres med terbinafin?

Svar: Ikke-farmakologiske tiltak som fysioterapi, kognitiv adferdsterapi og så videre skal som oftest være hovedbehandlingen av langvarige ikke-maligne smerter (1).

Opioider har en viktig plass i behandling av akutte smerter, og er svært effektive legemidler ved slik bruk. Denne effekten kan ikke overføres til langvarige smerter, som er av en helt annen art enn akutt vevsskade (2).

Ved behov for legemiddelbehandling ved langvarige ikke-maligne smerter bør ikke-opioider forsøkes først. Ikke-opioider som paracetamol, NSAIDs og trisykliske antidepressiva (TCA) kan ha lik effekt som opioider på smerter, livskvalitet og funksjonsnivå ved moderat til alvorlige rygg-, hofte og knesmerter (3-5).

Interaksjoner
Terbinafin er en moderat hemmer av CYP2D6 (6). Terbinafin hemmer metabolisme av kodein til aktiv metabolitt (morfin) via CYP2D6. Konsekvensene er nedsatt konsentrasjon av morfin og økt risiko for terapisvikt av kodeinbehandling. En slik hemmingen vil vedvare uker/måneder etter seponering av terbinafin, så interaksjonen vil altså være aktuell i lang tid etter eventuell seponering av terbinafin. Kombinasjon av kodein med et legemiddel som hemmer dannelse av morfin er lite hensiktsmessig og bør generelt unngås. Doseøkning kan ikke anbefales på grunn av kraftig økning i nivåene av modersubstans og likevel uforutsigbar og ofte utilstrekkelig økning i nivåene av aktivt metabolitt (7).

Morfin metaboliseres ikke via CYP-systemet og det vil da ikke foreligge interaksjoner med legemidler som påvirker legemiddelmetaboliserende enzymer. Ved interaksjonssøk angis ingen aktuelle farmakokinetiske interaksjoner mellom morfin og terbinafin (8, 9). En tablett paracetamol+kodein (Paralgin forte) inneholder 30 mg kodein og 400 mg paracetamol. Tretti mg kodein tilsvarer omtrent 5 mg morfin. Morfin tabletter finnes i 10 mg tabletter, med delestrek (8, 10, 11).

RELIS har tidligere besvart spørsmål om interaksjon mellom oksykodon og terbinafin. Følgende vurdering ble gjort da: Hovedmetabolismevei for oksykodon er via CYP3A4, her omdannes oksykodon til den svakt aktive metabolitten noroksykodon. En mindre viktig metabolismevei er via CYP2D6, her omdannes oksykodon til den aktive metabolitten oksymorfon. Uavhengig av metabolittene ser det ut til at oksykodon (Oxycontin) i all hovedsak selv står for den analgetiske effekten. Flere kilder oppgir at kombinasjonen av terbinafin og oksykodon vil gi en noe hemmet metabolisme av oksykodon via hemming av CYP2D6, som videre medfører noe redusert dannelse av oksymorfon. Den kliniske betydningen av dette er ikke fullstendig avklart. En anerkjent kilde angir at hemming av CYP2D6 har liten betydning for oksykodons farmakokinetikk. Det er lite trolig at behandling med kombinasjonen av terbinafin og oksykodon vil påvirke oksykodons aktivitet og effekt (7).

Amitriptylin (som er et TCA) interagerer med terbinafin ved amitriptylindoser over 75 mg daglig (6). Amitriptylin i doser 10-50 mg kveld kan ha smertedempende effekt hos pasienter med nevropatiske smerter og hos pasienter med dysfunksjonell smerteregulering, og kan være aktuell å forsøke ved utilfredsstillende effekt av NSAIDs og før opioider vurderes (12, 13). Den smertestillende effekten av amitriptylin inntrer vanligvis etter 2-4 uker (14) og legemidlet er trolig ikke aktuelt i dette tilfellet da pasienten trenger smertestillende kun for noen dager.

KONKLUSJON
Interaksjonen mellom terbinafin og kodein vil være aktuell flere uker/måneder etter eventuell seponering av terbinfin, da terbinafin har lang halveringstid. Terbinafin synes ikke å interagere med morfin. Det er usikkert om en eventuell interaksjon mellom oksykodon og terbinafin har klinisk relevans.

Referenser:
  1. Nasjonal faglig veileder for bruk av opioider ved langvarige smerter ikke-kreftrelaterte smerter. Helsedirektoratet 2015. (Sist oppdatert: 6. august 2018).
  2. Ballantyne JC. Opioids for the treatment of chronic pain: mistakes made, lessons learned, and future directions. Anesth Analg. 2017; 125 (5): 1769-78.
  3. Krebs EE, Gravely A et al. Effect of opioid vs nonopioid medications on pain-related function in patients with chronic Back Pain or Hip or Knee Osteoarthritis Pain. JAMA 2018; 319 (9): 872-82.
  4. National klinisk retningslinje for opioidbehandling af kroniske non-maligne smerter. Sundhedsstyrelsen 2018.
  5. Busse JW, Wang L et al. Opioids for chronic noncancer pain a systematic review and meta-analysis. JAMA 2018; 320 (23): 2448-60.
  6. RELIS database 2017; spm.nr. 8119, RELIS Sør-Øst (www.relis.no).
  7. Statens legemiddelverk. Interaksjonssøk. https://www.legemiddelsok.no/sider/Interaksjoner.aspx (Søk: 3. september 2019).
  8. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Morfin. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 31. juli 2019).
  9. Baxter K, Preston CL, editors. Stockleys Drug Interactions (online). https://www.medicinescomplete.com/ (Søk: 4. september 2019).
  10. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Paralgin forte. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 27. juni 2019).
  11. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Sterke opioidagonister - tabell. http://legemiddelhandboka.no/ (Sist oppdatert: 19. februar 2018).
  12. Norsk elektronisk legehåndbok. Multitraume, vesentlig i muskelskjelettsystemet. https://legehandboka.no/ (Sist endret: 4. mars 2019).
  13. Norsk elektronisk legehåndbok. Kronisk ikke-malign smerte. https://legehandboka.no/ (Sist endret: 8. april 2019).
  14. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Sarotex. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 28. mars 2019).