

Dosering av lisdeksamfetamin
Fråga: En kvinne i 40-årene med ADHD startet for noen måneders siden opp behandling med lisdeksamfetamin (Aduvanz) kapsler. Startdose var 30 mg daglig som ga for liten effekt. Pasienten økte på eget initiativ dosen til 60 mg en gang daglig som hun syntes virket godt frem mot ettermiddagstid, hvor effekten ble avtagende. Pasienten fikk så foreskrevet 50 mg daglig, noe hun syntes ga god nok effekt frem til ettermiddagen, men ikke deretter. Pasienten økte igjen dosen på eget initiativ, denne gangen til 50 mg to ganger daglig (omtrent kl. 09 og kl. 16). Dette synes hun har fungert kjempefint, og rapporterer ingen bivirkninger. Ved undersøkelse av ADHD symptomer ved hjelp av kartleggingsskjemaet ASRS kan man få inntrykk av frapperende effekt, da skåren har falt fra 45 i umedisinert tilstand til 11 på lisdeksamfetamin 50 mg x 2. Blodtrykk ligger fint på 122/82, puls 76 regelmessig. Det er ingen forhøyet kardiovaskulær risiko hos henne anamnestisk. Problemet er at døgndosen overskrider Felleskatalogens anbefaling, og dosering to ganger i døgnet er heller ikke i tråd med anbefalt dosering. Finnes det dokumentasjon på nytte og sikkerhet ved en slik dosering? Har dere i RELIS en anbefaling når det gjelder videre forskrivning? Ut fra det kliniske bildet er det ønskelig å videreføre den praksis pasienten selv har kommet til, men som behandlende lege må man i dette tilfeller også påta seg ansvar for bruk utenfor de formelle anbefalingene.
Svar: Lisdeksamfetamin er en aktiv prodrug som blir hydrolysert av røde blodceller til deksamfetamin og lysin. Lisdeksamfetamin markedsføres som kapsler i styrkene 30, 50 og 70 mg, som tilsvarer henholdsvis 8,9, 14,8 og 20,8 mg deksamfetamin per kapsel. Maksimal døgndose for lisdeksamfetamin er 70 mg én gang daglig. Dette gjelder for begge de markedsførte preparatene på den norske markedet (Elvanse og Aduvanz) (1, 2).
Fordi styrken av preparatet er angitt som total mengde lisdeksamfetamin, og ikke den aktive komponenten deksamfetamin, kan det være vanskelig å sammenligne dosen med rene deksamfetamin-preparater. En kapsel med 50 mg lisdeksamfetamin tilsvarer altså 14,8 mg deksamfetamin (1, 2), og en døgndose på 100 mg lisdeksamfetamin tilsvarer da 29,6 mg deksamfetamin. Dette er lavere enn maksimal dose for deksamfetamin gitt som vanlige tabletter, der følgende er angitt: Maksimal daglig dose for barn og ungdom er vanligvis 20 mg, selv om doser på 40 mg kan være nødvendig i sjeldne tilfeller for optimal titrering (3). Deksamfetaminpreparater har ofte styrken angitt som deksamfetaminsulfat, noe som eventuelt må tas hensyn til ved dosesammenligning.
Vi har ikke funnet dokumentasjon på nytte og sikkerhet ved bruk av lisdeksamfetamin i doser ut over 70 mg én gang daglig. Fra er ren farmakologisk betraktning er altså en døgndose lisdeksamfetamin på 100 mg ikke så høyt at vi vil forvente en spesielt høy risiko for bivirkninger. Likevel er både døgndose og doseringsfrekvens utenfor det som produsenten anbefaler, og hva som er dokumentert i studier. Bruk av slike doser medfører i praksis bruk utenfor godkjent indikasjon, det følger derfor at forskrivende lege påtar seg et særlig ansvar for å vurdere forsvarligheten (4).
I dette konkrete tilfellet benytter pasienten en dose som tilsvarer en mengde deksamfetamin som er innenfor normalt doseringsområde. Lege har vurdert at pasientens risiko for kardiovaskulære bivirkninger er liten, og pasient og lege er tilsynelatende enige om at behandlingen har god effekt uten plagsomme bivirkninger. Etter vår mening vil det derfor kunne være grunnlag for at forskrivende lege kan konkludere med at forsvarligheten er vurdert som god. Dette blir uansett en konklusjon forskrivende lege selv må ta.
Ved eventuell videre forskrivning vil vi anbefale at pasienten følges opp jevnlig med vurdering av effekt og bivirkninger, inkludert måling av blodtrykk og puls. Siden det er snakk om et behandlingsopplegg med en dosering som ligger utenfor det anbefalte doseringsintervallet, vet vi av erfaring at det kan være klokt å legge inn ekstra kvalitetssikring av behandlingsopplegget. Dette kan skje gjennom å foreta serumkonsentrasjonsmålinger for å dokumentere at konsentrasjonen av deksamfetamin er rimelig samsvarende med den dosen pasienten tar. I tillegg vil vi anbefale bruk av rusmiddelundersøkelser i urin med jevne intervaller for å dokumentere at pasienten ikke bruker rusgivende stoffer så lenge behandlingen med lisdeksamfetamin pågår.
RELIS har tidligere svart på spørsmål om dosering av lisdeksamfetamin ut over den anbefalte maksimale døgndosen på 70 mg (5). Denne artikkelen gir mer bakgrunnsinformasjon om problemstillingen.
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Aduvanz. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 6. juli 2018).
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Elvanse. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 6. juli 2018).
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Attentin. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 20. juli 2018).
- Raknes G. Gamle legemidler, nye muligheter. Tidsskr Nor Legeforen 2008; 128: 62-5.
- Eek AK, Westergren T. Maksdose av lisdeksamfetamin. https://relis.no/content/4739/ (Publisert: 10. juni 2016)