Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Glukokortikoideffekt av budesonid vs. hydrokortison



Fråga: En pasient bruker kortisonacatet 25 mg x 1 for hypofysesvikt og budesonid+formoterol (Symbicort) inhalasjon 160/4,5 mikrogram x 2 på grunn av astma. Pasienten er Cushing-preget. Medikamentfastende kortisol er lav (8 nmol/l), men jeg går ut fra at det er supprimert på grunn av budesonid inhalasjon. Hvor sterk glukokortikoideffekt har budesonid sammenlignet med hydrokortison?

Svar: Lave kortisolverdier sees blant annet ved hypofysesvikt og ved bruk av syntetiske glukokortikoider (1, 2). Langvarig behandling med suprafysiologiske doser av glukokortikoider kan føre til vedvarende undertrykkelse etter seponering med risiko for symptomatisk binyrebarksvikt og manglende stressrespons. Dette gjelder hovedsakelig systemisk behandling med tabletter eller injeksjoner, men kan også sees ved langvarig bruk av høydoserte inhalasjonspreparater eller hudpreparater (3).

Sammenligning av potens av glukokortikoider kan være utfordrende. For det første bygger de på eldre in-vitro studier av utvalgte antiinflammatoriske effekter, mens glukokortikoider har utallige andre effekter. For det andre har glukokortikoidene ulik farmakodynamikk, og for det tredje sier sammenligninger av potens ingen ting om farmakokinetikken til de enkelte preparatene. Glukokortikoidene har generelt god absorpsjon, men metaboliseres i lever, slik at intravenøs tilførsel kan antas å være mer potent per mg legemiddel enn peroral tilførsel (3). I flere oppslagsverk kan man finne tabeller som viser de viktigste farmakologiske egenskaper til naturlige og syntetiske glukokortikoider til systemisk bruk, og ekvipotente doser av glukokortikoidene til systemisk bruk (4, 5).

Det er vanskelig å sammenligne glukokortikoid- (og antiinflammatorisk) effekt mellom glukokortikoider til lokal bruk og glukokortikoider til systemisk bruk.

Budesonid metaboliseres i høy grad (omtrent 90%) via førstepassasjemetabolisme i lever til metabolitter med lav glukokortikosteroidaktivitet (6). Etter oral administrering har budesonid kun 9-21% biotilgjengelighet hos voksne, og enda lavere hos barn og unge (7). Ved oral inhalasjon er biotilgjengligheten angitt å være 39% av den inhalerte dosen budesonid 8). Feil inhalasjonsteknikk kan påvirke den systemiske eksponering til budesonid.

Risikoen for bivirkninger er liten ved anbefalt dosering av inhalasjonsglukokortikoider. På grunn av at det er en viss doseavhengig overgang til systemkretsløpet bør en vurdere den totale mengde inhalasjonsglukokortikoid som tilføres og om mulig forsøke å unngå for høy dosering over lengre tid. Det er ikke påvist klinisk relevant systemisk effekt ved døgndoser inhalasjonsglukokortikoider tilsvarende maksimalt 400 mikrogram budesonid hos voksne. Ved høyere doser over lengre tid kan systemiske bivirkninger antas å kunne opptre (3).

Forfatteren av en artikkel angir at budesonid (inhalasjon) har en relativ glukokortikoidreseptorbindingsaffinitet på 935, mens prednisolon (peroralt) har en tilsvarende bindingsaffinitet på 12. Kortisol serumkonsentrasjon, er den biomarkøren som er lettest å overvåke med tanke på systemiske bivirkninger av inhalasjonsglukokortikoider. Ved bruk av farmakokinetisk (PK) og farmakodynamisk (PD) modellering, er det mulig å estimere i hvilken grad inhalasjonsglukokortikoider påvirker hypothalamus-hypofyse-binyre (HPA)-aksen, og dermed serumkortisol. Denne metoden ble brukt for å estimere den daglige dosen budesonid (inhalasjon) som ville resultere i 20% kortisolundertrykkelse. En daglig dose på 600 mikrogram budesonid inhalasjonspulver ga en 20% kortisolsuppresjon (9).

KONKLUSJON
Lave kortisolverdier sees blant annet ved hypofysesvikt og ved bruk av syntetiske glukokortikoider. Sammenligning av potens av glukokortikoider kan være utfordrende. Det er spesielt vanskelig å sammenligne glukokortikoid- (og antiinflammatorisk) effekt mellom glukokortikoider til lokal bruk og glukokortikoider til systemisk bruk.

Det er ikke påvist klinisk relevant systemisk effekt ved døgndoser inhalasjonsglukokortikoider tilsvarende maksimalt 400 mikrogram budesonid hos voksne. Ved høyere doser over lengre tid kan likevel systemiske bivirkninger antas å kunne opptre. Forfatterne av en artikkel beregnet ved hjelp av en PK/PD modell at en daglig dose på 600 mikrogram budesonid inhalasjonspulver ga en 20% kortisolsuppresjon.

Referenser:
  1. Nasjonal brukerhåndbok i Medisinsk Biokjemi. Kortisol, P. http://brukerhandboken.no/ (Publisert: 15. august 2019).
  2. Norsk elektronisk legehåndbok. Cushings syndrom. https://legehandboka.no/ (Sist endret: 2. mars 2017).
  3. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Glukokortikoider for systemisk effekt og lokal injeksjon. http://legemiddelhandboka.no/ (Sist oppdatert: 15. mai 2019).
  4. Nieman LK. Pharmacologic use of glucocorticoids. Version 14.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 2. mars 2019).
  5. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Glukokortikoider til systemisk bruk. Tabell 2. http://legemiddelhandboka.no/.
  6. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Symbicort. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 26. juni 2018).
  7. Lexicomp in UpToDate. Budesonide (systemic): Drug information. https://www.helsebiblioteket.no/ (Søk: 19. september 2019).
  8. Lexicomp in UpToDate. Budesonide (oral inhalation): Drug information. https://www.helsebiblioteket.no/ (Søk: 19. september 2019).
  9. Peter T Daley-Yates. Inhaled corticosteroids: potency, dose equivalence and therapeutic index. Br J Clin Pharmacol. 2015; 80: 372–380.