Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Antibiotikaprofylakse ved oralkirurgiske inngrep hos nyretransplanterte



Fråga: Pasient med Wegener's syndrom er nyretransplantert og skal trekke tenner. Skal pasienten ha antibiotikaprofylakse og hva?

Svar: Det synes å være enighet om at alle nyretransplanterte skal ha antibiotika profylakse ved oralkirurgiske inngrep i munnhulen på grunn av økt risiko for bakteriemi og endokarditt. Pasientene er immunsupprimerte på grunn av samtidig inntak av azatioprin og prednison og tilhører derfor en risikogruppe. Immunosuppressiva kan maskere normale kliniske tegn på infeksjon. Konsultasjon med pasientens lege er svært viktig. Man må være nøye med undersøkelse og evaluering av munnhule og tilhørende strukturer og optimal oral hygiene er også viktig. Tidlig diagnostisering og behandling av odontogene infeksjoner kan være livsviktig for pasienten. Alvorlige infeksjoner kan være medvirkende årsak til at graftet avstøtes. Antibiotikaprofylakse ved kirurgiske inngrep er nødvendig på grunn av mangel på naturlig infeksjonsforsvar (1,2,3,4,5).

Professor Pål Barkvoll ved klinikk for oral kirurgi og oral medisin Universitet i Oslo har laget retningslinjer for tannbehandling av "Risikopasienter og kontraindikasjoner ved oralkirurgiske inngrep" sist oppdatert 16.08.99 (http://www.odont.uio.no/medisin/risiko.html) (6). Retningslinjene angir at man for pasienter med nedsatt infeksjonsresistens uten fare for transistorisk bakteriemi (pasienter med medfødt eller ervervet hjertefeil, kunstige hjerteventiler eller karproteser) skal gi et profylakseregime som går over 4-5 døgn, unntaksvis også lenger tid. Fenoksymetylpenicillin 660 mg per os x 4 i 4-5 dager eventuelt 2 x 660 mg 2 ganger daglig. For penicillin allergikere er erythromycin 0,5 g per os x 4 daglig i 4-5 dager et alternativ. Denne anbefalingen er også videreført i Veiledning for studenter i systematisk periodontittbehandling ved Klinikk for Allmenn Odontologi - Voksen. Kliniske rutiner 2001. Veiledningen skal i følge fagleder tjene som en felles basis for periodonti-undervisningen i klinikken (7)

I en personlig meddelelse fra professor Barkvoll (8) sier han at retningslinjene baserer seg delvis på empiri men også på foreliggende dokumentasjon. Han har selv erfaring med at det postoperative forløpet vedvarer mye lenger om ikke blodkoagelet inneholder antibiotika under inngrepet. Første dose bør derfor gis preoperativt. Sowell (1) sier at insidensen av infeksjoner minker når terapeutiske konsentrasjoner er tilstede i vevet under og kort tid etter inngrepet, da maksimal kontaminasjon er tilstede. Til tross for at man ikke har dokumentert at antibiotikaprofylakse hindrer infeksjon etter orale kirurgiske inngrep hos denne typen pasienter, har man empiriske holdepunkter for det, spesielt etter inngrep på dyr i laboratoriet.

Hva som er et effektivt antibiotikaregime diskuteres blant fagpersonell. Naylor (3) sier at det først og fremst er stafylokokker og streptokokker som forårsaker forbigående asymptomatiske bakteriemier. Enterokokker kan også være et problem især ved fare for endokarditt. Bakteriemi kan oppstå selv etter tannpuss, og tannlegen må være særlig grundig i undersøkelse av munnhulen hos disse pasientene. For nyretransplanterte anbefaler Naylor (3) fenoksymetylpenicillin 4 x 500mg 1 time før prosedyren og 2 x 500 mg 6 timer etter, alternativt er erytromycin 500 mg x 2 én time før og 500 mg x 1 seks timer etter inngrepet.

Spesialist i kjevekirurgi, Regionsykehuset i Trondheim (9) sier antibiotikaprofylakse er indisert hos nyretransplanterte, men hva som brukes kan variere. Regionsykehuset i Trondheim, kjevekirurgisk seksjon, bruker amoxicillin 3 g preoperativt og gir 1,5 g 6 timer etter avsluttet inngrep.

Overlege ved nyreseksjonen (10), Regionsykehuset i Trondheim, sier antibiotikaprofylakse er indisert på grunn av sterkt nedsatt immunforsvar.

Konklusjon
Pasienter som er nyretransplanterte står på livslang behandling med immunsupprimerende legemidler og tilhører en risikogruppe hvor infeksjoner ofte er årsaken til sykdom og død. Dentale inngrep i slimhinnen øker infeksjonsriskoen betydelig, streptokokker og stafylokokker er oftest årsaken. Til tross for at man ikke har tilstrekkelig dokumentasjon hos mennesker på at profylakse hindrer infeksjonsframbrudd, velger man likevel å gi nyretransplanterte profylakse med antibiotika. Er det en hjertepasient og fare for enterokokk endokarditt, anbefales ampicillin, alternativt klindamycin, andre pasienter kan få fenoksymetylpenicillin alternativt erytromycin ved penicillinallergi. Man abefaler å gi første dose slik at man har maksimal serumkonsentrasjon av antibiotika i vevet under inngrepet. Om man skal gi flere doser antibiotika etter inngrepet praktiseres forskjellig og vil være avhengig av pasientens øvrige kliniske tilstand. Vi anbefaler derfor å diskutere spørsmålet sammen med pasientens lege.

Referenser:
  1. Sowell SB.Dental care for patients with renal failure and renal transplants.J Am Dent Assoc1982;104(2):171-7
  2. Naylor GD, Hall EH, Terezhalmy GT.The patient with chronic renal failure who is undergoing dialysis or renal transplantation: another consideration for antimicrobial prophylaxis.Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1988;65 (1):116-21
  3. Naylor GD, Fredericks MR.Pharmacologic considerations in the dental management of the patient with disorders of the renal system.Dent Clin North Am 1996;40(3):665-83
  4. Eigner TL, Jastak JT, Bennett WM.Achieving oral health in patients with renal failure and renal transplants.J Am Dent Assoc 1986;113(4):612-6
  5. Brubakk O, Bruun JN, Hovig B, Andrew M, Eskerud J, Skoglund LA.Antibiotic prevention of bacterial endocarditis.Tidsskr Nor Laegeforen 1992;112(4):466-71
  6. Barkvoll P.En disposisjon.Risikopasienter og kontraindikasjoner ved oralkirurgiske inngrep.http://www.odont.uio.no/medisin/risiko.html: 16.august 1999
  7. Veiledning for studenter i systematisk periodontittbehandling ved Klinikk for Allmenn Odontologi - Voksen. Kliniske rutiner 2001:http://www.odont.uio.no/periodonti/haandbok/haandbok01.doc 20.desember 2001
  8. Barkvoll P, professor.Odontologisk institutt, pers.medd.16.august 1999
  9. Pers.medd.,spes.oralkir.Regionsykehuset i Trondheim, seksj.kjevekir.:16.august 1999
  10. Pers.medd., overlege/prof.dr.med.Regionsykehuset i Trondheim, seksj.nyresykdom:16.august 1999