Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Langsomt innsettende effekt av deksamfetamin



Fråga: En pasient med ADHD har tidligere forsøkt metylfenidat (Ritalin), lisdeksamfetamin (Aduvanz og Elvanse) og atomoksetin (Strattera) med uakseptable bivirkninger i form av tics og stor grad av uvelhetsfølelse. Pasienten har tidligere hatt god effekt av deksamfetamin tabletter (Dexedrine/Metamina) i døgndose 20-30 mg, men opplevde overgangen til deksamfetamin (Attentin) som problematisk og har utilstrekkelig effekt av deksamfetamin (Attentin) grunnet langsomt innsettende effekt.

Hva kan være årsaker til langsomt innsettende virkning av deksamfetamin (Attentin). Finnes det alternative doseringsmuligheter?

Svar: RELIS har flere ganger tidligere mottatt spørsmål om forskjeller i effekt mellom ulike preparater med innhold av deksamfetamin. Det kan ikke utelukkes at det er forskjeller mellom preparatene som kan gi ulik opplevd effekt mellom preparatene for enkelte pasienter. Vi vet også at den psykologiske effekten er av betydning for opplevd effekt av legemidler. Mange pasienter er skeptiske til å bytte legemidler, og dette kan påvirke hvordan effekten oppleves (1).

Virkningsmekanismen til sentralstimulerende midler ved ADHD er ikke fullstendig klarlagt, men det antas at den stimulerende effekten skyldes hemming av noradrenalin- og dopaminreopptak presynaptisk, og økt utskillelse av disse monoaminene til den synaptiske spalten. Det antas at alle sentralstimulerende legemidler derfor virker på samme måte ved ADHD og det er følgelig ikke teoretisk grunnlag for å anta at det skal være vesentlig forskjell i effekt eller bivirkningsprofil mellom dem. Likevel kan forskjeller i frigjøringshastighet fra kapsel/tablett og halveringstid påvirke både effekt og bivirkningsprofil i løpet av døgnet, og gjøre et legemiddelalternativ mer gunstig enn et annet hos en individuell pasient (2).

Metamina og Dexedrine er ikke markedsført i Norge, men har vært solgt gjennom ordningen med spesielt godkjenningsfritak. Attentin og miksturen Dexamfetamine EssPharm er de eneste preparatene med innhold av deksamfetamin som markedsføres i Norge per i dag. Attentin skal forskrives når det ikke er medisinske grunner til å velge noe annet (3).

Verken Attentin eller Metamina er formulert med depoteffekt. Dexedrine finnes både som kapsel med depoteffekt og som tabletter med umiddelbar frisetting. I utgangspunktet forventes ikke store forskjeller verken i terapeutisk effekt eller bivirkninger mellom deksamfetamin tabletter med umiddelbar frisetting. Det kan likevel ikke utelukkes at det kan være forskjeller mellom preparatene med hensyn til farmakokinetiske parametere som AUC (areal under tids-konsentrasjonskurven), Cmaks (maksimal serumkonsentrasjon) og Tmaks (tid fra inntak til Cmaks oppnås). Det er vanskelig å vurdere om eventuelle farmakokinetiske forskjeller kan føre til at enkelte pasienter opplever ulik effekt av de ulike preparatene. Deksamfetamin har en halveringstid på omtrent ti timer. Ved fast dosering vil pasienten derfor oppnå likevekt (steady state) etter omtrent to døgn, og vi vil forvente at små forskjeller i Cmaks eller Tmaks ikke vil gi merkbare forskjeller i effekt (1).

I den godkjente norske preparatomtalen (SPC) for Attentin er det angitt at deksamfetamin absorberes raskt fra mage-tarmkanalen. Etter administrasjon av én tablett på 5 mg av Attentin 5 mg tabletter ble gjennomsnittlig Cmaks på 11,5 ng/ml oppnådd etter omtrent 1,5 timer (n=18) (4). I et annet oppslagsverk angir de at Tmaks var tilnærmet tre timer etter en enkelt 15 mg dose med deksamfetamin tabletter med umiddelbar frisetting (n=12) (5). Oppslagsverket UpToDate oppgir også at Tmaks er tilnærmet tre timer for deksamfetamin tabletter med umiddelbar frisetting (6).

I den amerikanske godkjente preparatomtalen til Dexedrine er Tmaks for deksamfetamin tabletter med umiddelbar frisetting oppgitt å være tilnærmet tre timer (7). I en svensk preparatomtale til Metamina er Tmaks angitt å være to timer (8). Ved litteratursøk har vi ikke funnet bioekvivalensstudier for Metamina, Dexedrine og Attentin. Angitte verdier for Tmaks av de ulike deksamfetaminpreparatene med umiddelbar frisetting aktuelle i denne saken tyder på at Attentin er det preparatet med raskest tid til effekt.

KONLUSJON
Metamina, Attentin og Dexedrine inneholder deksamfetamin. Forutsatt lik dosering med tabletter med umiddelbar frisetting forventer vi derfor tilsvarende effekt av disse preparatene, selv om vi ikke er kjent med bioekvivalensstudier mellom de aktuelle preparatene. RELIS har tidligere mottatt tilsvarende spørsmål, og det kan ikke utelukkes at små forskjeller i farmakokinetikken kan medføre at enkelte pasienter opplever ulik effekt av preparatene.

Referenser:
  1. RELIS database 2017; spm.nr. 6730, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
  2. RELIS database 2016; spm.nr. 6291, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
  3. Statens legemiddelverk. Metamina - det finnes et tilsvarende legemiddel som er godkjent i Norge. https://www.legemiddelverket.no/ (Publisert: 1. november 2018).
  4. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Attentin. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 20. juli 2018).
  5. Micromedex® 2.0 (online). Dextroamphetamine (Drugdex System). https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 22. august 2019).
  6. Lexicomp in UpToDate. Dextroamphetamine: Drug information. https://www.helsebiblioteket.no/ (Søk: 2. oktober 2019).
  7. U.S. Food and Drug Administration (FDA). Label information Dexedrine. https://www.accessdata.fda.gov/scripts/cder/daf/ (Godkjent: mars 2007).
  8. Vårdgivarwebb for region Östergötland. Metamina. https://vardgivarwebb.regionostergotland.se (Sist oppdatert: 5. november 2017)