Frågedatum: 2019-10-11

RELIS database 2019; id.nr. 7790, RELIS Midt-Norge

Naproksen+esomeprazol og amming

Fråga: En kvinne i 30-årene med Bekhterevs sykdom har akutt sykdomsforverring og behov for NSAID. Hun har fått naproksen+esomeprazol (Vimovo) av revmatolog. Er dette trygt å bruke selv om hun fullammer?

Svar: Vimovo er et kombinasjonslegemiddel som inneholder både et NSAID og en protonpumpehemmer (PPI) for beskyttelse mot gastrointestinale NSAID-bivirkninger. Alle NSAIDs gir betydelig økt risiko for gastrointestinale bivirkninger. Ved behov for behandling med et NSAID, spesielt til risikopasienter, bør det vurderes tillegg av PPI (1).

NSAIDs
Ingen av de vanligste NSAIDs synes å overføres til morsmelk i mengder som gir farmakologiske effekter hos det brysternærte barnet ved bruk av høye enkeltdoser eller middelshøye doser som vedlikeholdsbehandling. Ved valget mellom NSAIDs er kort plasmahalveringstid og lav toksisitet av størst betydning. Begrenset informasjon indikerer at nivåene av naproksen i morsmelk er lave og at bivirkninger hos diebarn tilsynelatende er uvanlig. Naproksen har lang halveringstid, noe som øker faren for akkumulering av virkestoffet hos diebarnet. Det har vært rapportert et tilfelle med en alvorlig bivirkning (forlenget blødningstid, trombocytopeni og akutt blodmangel) hos et syv dager gammelt diebarn. Andre legemidler enn naproksen bør om mulig foretrekkes ved amming av nyfødte eller for tidlig fødte spedbarn. Ibuprofen er førstevalget ved behov for et NSAID til ammende. Ibuprofen gir svært lave legemiddelnivåer i morsmelken, har kort halveringstid og brukes hos spedbarn i mye høyere doser enn de som skilles ut i morsmelk (2-4).

Esomeprazol
Esomeprazol er som andre PPI enterodrasjert eller med modifisert frisetting fordi virkestoffene er ustabile i surt miljø som i magen. Dette tilsier at det er liten sannsynlighet for systemisk opptak fra mage-/tarmkanalen hos brysternærte barn. Det foreligger mest dokumentasjon på bruk av omeprazol og pantoprazol til ammende, og disse anbefales som førstevalg ved behov for PPI. Kliniske data mangler for esomeprazol, men det er rimelig å anta at esomeprazol (S-enantiomeren av omeprazol) og omeprazol har tilsvarende risikoprofil. For omeprazol er det vist lav passasje av legemiddel over i morsmelk, og basert på kasuistikker er barnets relative dose beregnet til omkring 1% av morens vektjusterte dose. Flere kilder klassifiserer PPI som forenlig med amming (4, 5).

Alternativer og andre faktorer
Paracetamol er førstevalget ved behov for smertestillende hos ammende. Paracetamol har kort halveringstid og mengden barnet vil få i seg gjennom melken er mye mindre enn doser som vanligvis gis til spedbarn. Bivirkninger hos diebarn synes å være sjeldne. Optimal dosering av paracetamol kan reduseres mors behov for tillegg av andre smertestillende midler (2-4).

Det er mindre aktuelt ved Bekhterevs sykdom, hvor det er vanlig at symptomene kommer i store ledd, men topikal behandling med NSAIDs ser ut til å gi tilsvarende effekt og mindre risiko for gastrointestinale bivirkninger ved overfladiske bløtdelsskader, og er derfor et godt alternativ i slike tilfeller. Ved topikal behandling er det lite av legemidlet som tas opp i den systemiske sirkulasjonen, i størrelsesorden 5-10% sammenlignet med peroral dosering, og det er derfor grunn til å tro at overgangen i morsmelk er svært liten (1, 2).

Diebarnets alder må også tas med i vurderingen ved spørsmål om legemiddelbruk hos ammende kvinner. Nyfødte har nedsatt evne til å eliminere legemidler, og er derfor mer utsatt for bivirkninger enn eldre. Generelt vurderes det at dersom barnet er over tre måneder er det liten risiko for bivirkninger, forutsatt at barnet var født til termin og har normal organfunksjon for alderen (3, 4).

KONKLUSJON
Paracetamol i anbefalte doser er trygt for diebarnet, og førstevalg ved behov for smertebehandling til ammende. Ved behov for NSAIDs regnes ibuprofen som trygt for diebarnet og bør som regel være førstevalg til ammende innen denne legemiddelgruppen. Behandling med naproksen har relativt lav overgang til morsmelk, men bør unngås på grunn av lang halveringstid og økt risiko for akkumulering av virkestoffet hos diebarnet. Ved behov for behandling med et NSAID, spesielt til risikopasienter, bør det vurderes tillegg av PPI. PPI, inkludert esomeprazol, vurderes som trygge å bruke til ammende, både på grunn av lav overgang til mosmelk og liten sannsynlighet for eventuelt opptak fra barnets mage-/tarmkanal. Diebarnets alder bør også tas med i vurderingen ved spørsmål om legemiddelbruk hos ammende kvinner.

1. Roland PDH. NSAIDs: "Det er fali' det!". Utposten 2015; 44(1): 52-3.
2. Roland PDH, Skråstad RB. Foretrukne smertestillende legemidler til ammende. Nor Farmaceut Tidsskr 2016: 124(7-8): 26-7.
3. RELIS database 2013; spm.nr. 3189, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no)
4. RELIS database 2015; spm.nr. 4126, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no)
5. RELIS database 2018; spm.nr. 12533, RELIS Vest. (www.relis.no)