Levotyroksinprodukter - forskjeller i bivirkninger og produksjon?
Fråga: I følge en stoffskiftegruppe på Facebook ble det gjort en endring i fremstilling/produksjon av levotyroksin (Levaxin) i 2017. Endringen førte til mer muskelbivirkninger hos ganske mange brukere. Ved bytte av preparat til Euthyrox, som også inneholder natriumsaltet av levotyroksin, bedrer disse bivirkningene seg. Euthyrox (levotyroksin) skal visstnok være produsert på en annen måte enn Levaxin (levotyroksin). Vet dere noe om dette?
Svar: I 2017/2018 var det leveringsproblemer på levotyroksin (Levaxin) tabletter i Norge og det medførte at mange pasienter måtte bytte til et annet levotyroksinpreparat som for eksempel Euthyrox (1).
Når det gjelder sammensetningen av levotyroksintablettene Levaxin og Euthyrox, inneholder de samme hjelpestoffer (maisstivelse, gelatin, magnesiumstearat og laktosemonohydrat), med unntak av at Levaxin inneholder talkum, mens Euthyrox inneholder krysskaramellosenatrium (2, 3). For ytterligere spørsmål knyttet til produksjon av tabletten oppfordrer vi til å ta direkte kontakt med produsenten av Levaxin og Euthyrox, henholdsvis Merck og Takeda.
Det anses som svært lite sannsynlig at pasientene skal få mer muskelbivirkninger på grunn av hjelpestoffene. Hjelpestoffene som benyttes i legemidler er nærmest uten unntak velkjente og uten kjente bivirkninger.
Bivirkninger av levotyroksin er vanligvis relatert til høy dose. For høye doser kan gi kliniske symptom som er typiske for hypertyreose, som for eksempel muskelsvakhet eller kramper (2, 3, 7). I den godkjente norske preparatomtalen (SPC) til levotyroksin er muskelsvakhet og kramper angitt som en kjent bivirkning med ukjent frekvens (3).
Levotyroksin er et legemiddel med begrenset bytte, og kan kun byttes av apoteket ved oppstart av behandlingen. Både pasienten og legen må orienteres om byttet. Når pasienten senere i behandlingsperioden kommer med resept til apoteket skal legemidlet ikke byttes før legen har vært kontaktet og har gitt sin tillatelse til bytte. Legemidler med begrenset bytte har eksempelvis et smalt terapeutisk vindu eller andre problematiske forhold knyttet til dosering og effekt som gjør at medisinbytte kan være uheldig (4). Ved skifte til levotyroksin fra en annen produsent enn det pasienten har brukt tidligere, anbefales kontroll av tyroideastimulerende hormon (TSH) etter omtrent seks uker. Dette for å være sikker på at behandlingseffekten er den samme. Årsaken til at bør vente såpass lenge er at levotyroksin har halveringstid på cirka én uke, og det er derfor ikke hensiktsmessig å måle TSH før fire til seks uker etter oppstart eller endring av behandling (5).
Absorpsjon av levotyroksin er variabel. Faste øker absorpsjonen, og følgelig er det anbefalt i SPC at levotyroksin skal tas på tom mage om morgenen. Den absolutte biotilgjengelighet er opp til 80%, men det er funnet store variasjoner i biotilgjengeligheten. Blant annet endring i kostholdsrutiner, og samtidig inntak av andre legemidler kan påvirke biotilgjengeligheten til levotyroksin (2, 3).
Hypotyreose er en tilstand med nedsatt sekresjon av tyroksin og trijodtyronin fra tyreoidea og forhøyet TSH-produksjon fra hypofysen (primær hypotyreose). Ofte er symptomene vage og diffuse til og begynne med, men de blir mer karakteristiske etter hvert (6). Det er en rekke allmenne og organrelaterte symptomer forbundet med hypotyreose. Symptombildet kan variere fra pasient til pasient, og symptomer fra ett av organsystemene kan være dominerende. Myalgi, artralgi og væske i leddene er typiske symptomer fra muskler og skjelett ved hypotyreose. Mange føler seg også utmattet og sliten, "tung i kroppen" (6). Myopatier kan også være et symptom på hypertyreose, eller overdosering av levotyroksin ved hypotyreose (7).
KONKLUSJON
Vi kan ikke utelukke at forskjeller mellom de ulike levotyroksinpreparatene kan føre til ulik biotilgjengelighet. Det er stor inter- og intraindividuell variasjon i biotilgjengeligheten av levotyroksin. Ulik biotilgjengelighet vil kunne påvirke TSH-verdiene.
Ved skifte til levotyroksin fra en annen produsent enn det pasienten har brukt tidligere, anbefales kontroll av TSH etter omtrent seks uker. Dette for å være sikker på at behandlingseffekten er den samme. Ved mistanke om muskelbivirkninger anbefaler vi at pasientene kontakter lege for å måle TSH.
- Statens legemiddelverk. Mangel på Levaxin. https://legemiddelverket.no/ (Sist oppdatert: 4. april 2018).
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Euthyrox. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 7. august 2019).
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Levaxin. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 1. august 2018).
- Statens legemiddelverk. Apotekets og legens rolle i generisk bytte. https://legemiddelverket.no/ (Sist oppdatert: 16. september 2019).
- Spakmo Rosvoldaunet A, Eriksen AK. Diagnostikk og oppfølging av hypotyreose: Har prøvetakingstidspunkt noe å si for TSH-verdien? www.relis.no (Publisert: 21.12.2017).
- Norsk elektronisk legehåndbok. Hypotyreose. https://legehandboka.no/ (Sist endret: 4. oktober 2019).
- Norsk elektronisk legehåndbok. Hypertyreose. https://legehandboka.no/ (Sist endret: 3. oktober 2019).