Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


BRCA-mutasjon og valg av prevensjon



Fråga: En kvinne omkring 30 år med nylig påvist BRCA-genfeil. Har tidligere brukt desogestrel (Cerazette) som prevensjon, og har nå behov for prevensjon igjen. Hva er trygt å anbefale?

Svar: Både Veileder i gynekologisk onkologi og Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for gynekologisk kreft angir at p-piller reduserer risiko for eggstokkkreft med opptil 50% ved BRCA1 og BRCA2, særlig bruk etter 30-års alder, men at man skal være oppmerksom på en mulig økt risiko for brystkreft (1, 2). Det samme gjentas i oppslagsverket UpToDate, som understreker at den økte brystkreftrisikoen er teoretisk, men foreløpig ikke dokumentert (3).

RELIS har tidligere sett på problemstillingen og oppsummert: Det er fortsatt ikke avklart om gestagen alene som minipille, implantat, injeksjon eller spiral øker risiko for brystkreft eller residiv av brystkreft. Det kan heller ikke konkluderes med om det er forskjeller mellom de ulike gestagenene fordi det mangler data. Det synes ikke som om eventuell risiko er forskjellig fra østrogenholdig prevensjon (kombinasjonspiller). Hormonell prevensjon med eller uten østrogen anses som trygt hos kvinner med påvist brystkreftgen eller familiær historikk på brystkreft, men det anses ikke som trygt hos kvinner med pågående brystkreft. For kvinner med gjennomgått brystkreft og minst fem års residivfri periode vil risiko normalt tilsi forsiktighet med all hormonell prevensjon. Kobberspiral vil være et alternativ til hormonell prevensjon (4).

Oversiktsartikler oppsummerer at dokumentasjonen for økt brystkreftrisiko ved bruk av kombinasjonspiller hos bærere av BRCA1-mutasjon er inkonsistent og delvis motstridende, mens assosiasjonen til økt risiko tilsynelatende er sterkere for bærere av BRCA2-mutasjonen (5-7).

En eldre norsk publikasjon oppsummerer for kvinner generelt at en eventuell økning i risikoen for å få brystkreft på 20% de neste ti årene betyr for 25 år gamle kvinner en økning fra 0,11% til 0,14%. For kvinner som er 30 år blir det på tilsvarende måte en økning fra 0,33% til 0,41% (8). Kvinner som er bærere av genvarianter som BRCA1 og BRCA2 har en svært høy risiko for bryst- og eggstokkreft og for disse kvinnene vil enhver potensiell økt risiko være av betydning (9). Kvinner med BRCA1 og BRCA2 frarådes i noen kilder å bruke kombinasjonspreparater, til tross for at man ikke har noen entydige bevis for at bruk av ­kombinasjonspreparater øker den allerede forhøyede risikoen for brystkreft hos kvinner med BRCA1 og BRCA2. Samtidig vil kvinner med BRCA1 og BRCA2 kanskje ha en redusert totalrisiko for kreft, fordi bruken av kombinasjonspreparater reduserer risikoen for eggstokkreft (10).

KONKLUSJON
Dokumentasjonen for økt brystkreftrisiko ved bruk av kombinasjonspiller hos bærere av BRCA1-mutasjon er inkonsistent og delvis motstridende, mens assosiasjonen til økt risiko er tilsynelatende sterkere for bærere av BRCA2-mutasjonen. Kombinasjonspiller reduserer risikoen for eggstokkreft hos kvinner med BRCA1 og BRCA2. Etter vår vurdering kan hormonell prevensjon med eller uten østrogen vurderes hos kvinner med påvist brystkreftgen eller familiær historikk på brystkreft, men det anses ikke som trygt hos kvinner med pågående brystkreft. Kobberspiral vil være et alternativ til hormonell prevensjon. Valg av prevensjonsmetode bør gjøres i samråd med kvinnen etter grundig informasjon om kreftrisiko og alternativer.

Referenser:
  1. Norsk gynekologisk forening. Veileder gynekologisk onkologi. https://legeforeningen.no/Fagmed/Norsk-gynekologisk-forening/Veiledere/ (Publisert: 12 april 2016).
  2. Helsedirektoratet. Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for gynekologisk kreft. https://www.helsebiblioteket.no/retningslinjer/gynekologisk-kreft/ (Publisert: 19. september 2016).
  3. Isaacs C, Peshkin BN. Cancer risks and management of BRCA carriers without cancer. Version 44.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 16. mai 2019).
  4. RELIS database 2014; spm.nr. 3991, RELIS Sør-Øst. (www.relis.no)
  5. Milne RL, Antoniou AC. Modifiers of breast and ovarian cancer risks for BRCA1 and BRCA2 mutation carriers. Endocr Relat Cancer 2016; 23(10): T69-84.
  6. Friebel TM, Domchek SM et al. Modifiers of cancer risk in BRCA1 and BRCA2 mutation carriers: systematic review and meta-analysis. J Natl Cancer Inst 2014; 106(6): dju091.
  7. Casey MJ, Salzman TA. Reducing the risk of gynecologic cancer in hereditary breast ovarian cancer syndrome mutation carriers: Moral dilemmas and the principle of double effect. Linacre Q 2018; 85(3): 225-40.
  8. Bjørge T, Engeland A. Bruk av p-piller og risiko for kreft. Tidsskr Nor Lægeforen 2002; 122(18): 1788-90.
  9. Kuchenbaecker KB, Hopper JL et al. Risks of breast, ovarian, and contralateral breast cancer for BRCA1 and BRCA2 mutation carriers. JAMA 2017; 317(23): 2402-16.
  10. Johansen M, Gamnes S, redaktører. Sex og samfunn. eMetodebokfor seksuell helse. https://www.emetodebok.no/kapittel/prevensjonsmidler/kombinasjonspreparater/ (Publisert: 2017).