Metotreksat ved nevrosarkoidose
Fråga: Metotreksat injeksjon (Metex) 20 mg/uke har vist effekt hos en pasient med myelitt på bakgrunn av en nevrosarkoidose, men søknad til HELFO på blåreseptforskriftens §3 er avslått. Pasienten har fått utbrudd av sin myelitt under behandling med prednisolon, og må selv påkoste behandling med metotreksat inntil videre. Nevrosarkoidose er ikke godkjent bruksområde for metotreksat. For å få innvilget godkjenning bør minst ett av følgende innfris: - Dokumentasjon på at legemidlet er godkjent ved tilstanden i et EØS-land - Kontrollerte studier (behandlings og kontrollgruppe) som viser at legemidlet er virksomt - Samsvar med nasjonale faglige retningslinjer (noe det ikke gjør, og det er ikke ansett som tilstrekkelig med svenske retningslinjer)
Kan RELIS finne dokumentasjon på at legemidlet er godkjent ved tilstanden i minst ett EØS-land eller på kontrollerte studier som beskrevet over?
Svar: Svenske retningslinjer er vedtatt som norske faglige retningslinjer av Norsk forening for lungemedisin i 2016. Disse angir at nevrosarkoidose prinsipielt alltid bør behandles. Grunnbehandlingen er 40-60 mg prednisolon/dag, men nedtrapping kan påbegynnes etter en uke ved god respons, med tanke på å nå en dosering på 20 mg daglig etter åtte ukers behandling. Det er viktig å overveie steroidsparende behandling tidlig ved høye steroiddoser. Metotreksat 7,5-15 mg/uke med samtidig folattilskudd foreslås som første alternativ, som supplement til kortikosteroider (1).
Både norske faglige retningslinjer og Norsk elektronisk legehåndbok angir at det ikke finnes kontrollerte studier på behandling av nevrosarkoidose (1, 2). På bakgrunn av én oversiktsartikkel fra 2019 foreslås likevel metotreksat som andrelinjemiddel mot nevrosarkoidose i behandlingstilnærming (2):
1. linje: Steroider
2. linje: Metotreksat, mykofenolat, azatioprin eller leflunomid
3. linje: Infliksimab
4. linje: Adalimumab, syklofosfamid, rituksimab, kortikotropininjeksjon
Flere kilder viser til samme retrospektive, ikke-randomiserte studie hvor pasienter med nevrosarkoidose fikk enten metotreksat (n=32) eller mykofenolat mofetil (n=14) i minst tre måneder, i tillegg til steroider. I studien var tilbakefallsraten 0,2 per års eksponering i metotreksatgruppen, og 0,6 per års eksponering i mykofenolatgruppen. Andelen som hadde tilbakefall var henholdsvis 47% for metotreksat og 79% for mykofenolat. I motsetning til dette fikk 11 av 32 pasienter bivirkninger av metotreksat, mens bare én av 14 fikk bivirkninger av mykofenolat. I diskusjonen understreker forfatterne at pasientene som fikk mykofenolat hadde mer alvorlig sykdom, og at steroiddoseringen var 12,5 mg i metotreksatgruppen og 5 mg i mykofenolatgruppen (3). Det er altså begrenset hvor mye vekt man kan tillegge denne studien.
Det amerikanske, kliniske oppslagsverket UpToDate angir at metotreksat er et av flere immunsuppressive midler som kan vurderes dersom pasienter med nevrosarkoidose ikke responderer tilstrekkelig på kortikosteroider. Det angis videre at pasienters respons på slik behandling ikke kan forutsies på grunn av manglende data (4). Det britiske oppslagsverket BMJ Best practice angir også metotreksat som et andrelinjemiddel ved nevrosarkoidose ved utilstrekkelig respons på kortikosteroider. De viser ikke til konkret dokumentasjon som bakgrunn for denne vurderingen, men foreslår metotreksat 7,5-15 mg/uke peroral dosering og spesifiserer maksimalt 15 mg/uke (5).
RELIS er ikke involvert i HELFOs vurderinger, og kan ikke forhåndsprosedere en slik søknad eller hva som vil vurderes som tilstrekkelig grunnlag for å innvilge dekning av utgifter til behandling. Blåreseptforskriftens §3 åpner for at både tilstandens alvorlighet og økonomiske aspekter kan vektlegges. Det skal også være behov for, eller risiko for, langvarig behandling (7). Med hensyn til økonomi kan peroral behandling med metotreksat vurderes, eventuelt bør søknaden inneholde argumentasjon for hvorfor intramuskulær injeksjon er nødvendig.
KONKLUSJON
Det mangler prospektive dobbeltblinde terapistudier for behandling av nevrosarkoidose. Vi er ikke kjent med at nevrosarkoidose er formelt godkjent indikasjon for metotreksat i EØS eller andre land. Metotreksat 7,5-15 mg/uke peroralt foreslås som steroidsparende andrelinjebehandling i både norske faglige retningslinjer og andre internasjonale oppslagsverk. Det er HELFO som avgjør om pasienten får dekning av utgifter til legemidler som ikke kan skrives direkte på blå resept, etter søknad fra pasient/lege.
- Brundin L, Norsk sarkoidose forening. Faglige retningslinjer for sarkoidose. https://www.helsebiblioteket.no/retningslinjer/sarkoidose/ (Publisert: 2018).
- Norsk elektronisk legehåndbok. Nevrosarkoidose. https://legehandboka.no/ (Sist endret: 27. oktober 2019).
- Voortman M, Drent M et al. Management of neurosarcoidosis: a clinical challenge. Curr Opin Neurol 2019; 32(3): 475-83.
- Bitoun S, Bouvry D et al. Treatment of neurosarcoidosis: A comparative study of methotrexate and mycophenolate mofetil. Neurology 2016; 87(24): 2517-21.
- Stern BJ. Neurologic sarcoidosis. Version 10.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 27. mai 2015).
- Sarcoidosis. In: BMJ Best practice. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 28. mars 2018).
- Forskrift om stønad til dekning av utgifter til viktige legemidler mv. (blåreseptforskriften). §3. (Sist endret: 1. november 2019).