Frågedatum: 2019-12-09

RELIS database 2019; id.nr. 7871, RELIS Midt-Norge

Dosering av premedikasjon med midazolam til voksen pasient

Fråga: En utviklingshemmet pasient trenger premedisinering før blodprøver skal tas og tannkontroll. Pasienten er i slutten av tyveårene og omkring 80 kg. Midazolam 20 mg peroralt gir ingen tegn til bivirkninger, men pasienten sover utilstrekkelig lenge til å gjennomføre både blodprøver og tannkontroll. Kan dosen økes til midazolam 25 mg peroralt, eventuelt hvor mye? Pasienten er under observasjon hele tiden fra medisininntak til vedkommende er upåfallende.

Svar: RELIS har tidligere utredet problemstillingen og oppsummert fra Generell veileder i pediatri at midazolam injeksjonsvæske kan brukes peroralt for sedasjon, med en dosering på 0,5 mg/kg (maksimalt 20 mg) for barn opptil 18 år som bør gis 30-60 minutter før prosedyrestart. Effekten vil vanligvis vedvare i 30-50 minutter. Dosen reduseres ved leversvikt, nyresvikt og ved annen alvorlig sykdom med påvirket allmenntilstand. Dosen reduseres med 25-30% i kombinasjon med andre sentraldempende legemidler. Dosebehovet synker med økende alder og antidot til midazolam er flumazenil injeksjon (1, 2).

I en Sør-Koreansk retrospektiv gjennomgang av premedikasjon til pasienter med utviklingshemming ble det i ett tilfelle (av totalt 50) beskrevet at det var gitt tre tabletter midazolam á 7,5 mg (totalt 22,5 mg) som premedikasjon før tannbehandling. Det er ikke kommentert nærmere på effekt eller bivirkninger hos den ene pasienten. Pasientene var i alderen 10-40 år, og veide 31-100 kg. Den vanligste dosen var midazolam 15 mg, men dose ut fra vekt varierte i området 0,11-0,39 mg/kg med et gjennomsnitt på 0,24 mg/kg. Forfatterne oppgir at det er vanskelig å predikere nødvendig dose. I den aktuelle studien oppnådde man tilfredstillende samarbeidsnivå hos 56% av pasientene (3).

Det amerikanske oppslagsverket UpToDate anbefaler ikke midazolam peroralt som premedikasjon til voksne, hovedsakelig på grunn av varierende respons og begrenset tilgjengelighet. De anbefaler også generelt at standardisert, ikke vektbasert dosering benyttes til overvektige pasienter, for å unngå risiko for overdosering (4). At pasienten har respondert på slik premedikasjon tidligere (ved lavere vekt) øker sannsynligheten for at en liten doseøkning vil gi tilfredsstillende respons, men risikoen for bivirkninger øker med økende dose. Et alternativ kan være å gjøre blodprøver og tannkontroll ved to ulike anledninger, men dette vil også medføre to premedisineringer. Dersom det vurderes som nødvendig at pasienten er sovende under blodprøve og tannkontroll kan også annen premedisinering vurderes i samråd med anestesiolog.

KONKLUSJON
Det foreligger ingen etablert dosering av midazolam som premedikasjon til voksne utover at voksne vanligvis har lavere dosebehov enn pediatriske pasienter. Med tanke på at pasienten på 80 kg ikke har hatt tegn til bivirkninger av 20 mg er det mindre sannsynlig at 25 mg (0,31 mg/kg) vil gi alvorlige bivirkninger, men bivirkninger kan ikke sikkert utelukkes. Eventuell høyere dosering eller gjentatt dosering bør vurderes av anestesiolog. Pasienten bør observeres under hele medisineringen, spesielt med tanke på respirasjonsdepresjon. Eventuelt antidot til midazolam er flumazenil injeksjon.

1. RELIS database 2016; spm.nr. 6337, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
2. Klingenberg C, Möller T et al. Sedasjon med midazolam eller kloralhydrat ved prosedyrer og undersøkelser i sykehus. Generell veileder i pediatri. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 1. juli 2011).
3. Lim SW, So E et al. Analysis of the effect of oral midazolam and triazolam premedication before general anesthesia in patients with disabilities with difficulty in cooperation. J Dent Anesth Pain Med 2018; 18(4): 245-54.
4. Choy Y. Table: Benzodiazepines for treatment of procedural anxiety in adults. Version 12.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 5. mars 2019).