Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Dosering av PPI hos gravide



Fråga: En kvinne med uttalt reflukssykdom skal gjennomgå fundoplikasjon, men ønsker barn før operasjonen gjøres. Hun blir behandlet med pantoprazol (Somac) 40 mg inntil x4 og Gaviscon. Pasienten har byttet fra pantoprazol til omeprazol på grunn av dokumentasjonsgrunnlaget for gravide, men hun fortsetter i samme dose. Foreligger det data på doseavhengide uheldige påvirkninger i svangerskap? Finnes det doseringsanbefalinger ved behandling med protonpumpehemmere (PPI) hos gravide?

Svar: Absolutt ekvivalente doser av PPI er ikke definert, men i klinisk bruk synes "standarddosene" omeprazol 20 mg, lansoprazol 30 mg, pantoprazol 40 mg og esomeprazol 20 mg å være tilnærmet likeverdige ved gastroøsofageal reflukssykdom (1). Det oppgis at den aktuelle pasienten får omeprazol i samme dose som tidligere pantoprazolbehandling. Behandlende lege bør være oppmerksom på at pantoprazol 40 mg tilsvarer omtrent omeprazol 20 mg. Pasientens tidligere dosering med inntil 160 mg pantoprazol daglig, vil da tilsvare inntil 80 mg omeprazol daglig. Det foreligger mest dokumentasjon ved bruk av omeprazol hos gravide (2, 3).

I den godkjente norske preparatomtalen (SPC) til omeprazol oppgis det at pasienter med Zollinger-Ellisons syndrom kan kontrolleres på døgndoser med 20-120 mg omeprazol. Det angis også at omeprazol kan brukes under graviditet, men det er ikke angitt anbefalt dosering eller maksimal dosering for gravide (4). Vi har ikke funnet informasjon på anbefalt dosering av PPI hos gravide. Ved søk i Medline foreligger det mest dokumentasjon ved bruk av PPI "standarddoser" hos gravide. Som en generell anbefaling bør gravide behandles med lavest mulig effektiv dose.

I fertilitetsstudier hos gravide rotter og kaniner fikk forsøksdyrene inntil 345 og 172 ganger høyere dose enn normal human dose. Resultatene ga ingen evidens for tertogenitet, men doserelatert embryo- og fosterdødelighet ble sett. Det er også blitt sett en doserelatert økning i gastrisk cellekarsinoide tumorer hos rotter (5).

I en kasusrapport ble en kvinne med Zollinger-Ellisons syndrom behandlet med omeprazol i to av totalt tre svangerskap. I det første svangerskapet brukte hun blant annet 300 mg ranitidin og fødte en frisk gutt (2560 gram) i svangerskapsuke 37. I sitt andre svangerskap brukte kvinnen 120 mg omeprazol daglig fra 11. svangerskapsuke og frem til fødsel av en frisk jente (2610 gram). I sitt tredje svangerskap ble hun behandlet med omeprazol 180 mg daglig og cimetidin 450 mg daglig gjennom svangerskapet frem til fødsel av en frisk gutt (2550 gram) (5, 6).

Det foreligger også en annen kasusrapport om en 26 år gammel kvinne med Zollinger-Ellison syndrom som fødte et normalt, friskt barn ved svangerskapsuke 38. Den gravide ble behandlet med lansoprazol 90 mg daglig gjennom graviditeten (7).

Det svenske medisinske fødselsregisteret inneholder 12 316 barn der mødre har rapportert om bruk av omeprazol tidlig i svangerskapet. Misdannelsesdiagnose ble funnet hos 236 (1,9%), noe som er en lav frekvens. Ingen spesiell type misdannelse ser ut til å være overrepresentert ved bruk av omeprazol i graviditet (8).

Det er påvist en sammenheng mellom behandling med antacida under graviditet og astma hos barna. Det er ikke sannsynlig at assosiasjonen skyldes legemidlene, mens andre faktorer som for eksempel gastroøsofagus sykdom og/eller mors astma antas å spille en rolle(8).

En annen studie har foreslått at premature fødsler kan være mer vanlig etter bruk av PPI hos mor. Dette synes ikke å være biologisk plausibelt (9).

KONKLUSJON
Omeprazol er førstevalget når gravide har behov for behandling med PPI. Vi har ikke funnet informasjon om anbefalt dosering av PPI hos gravide, men det synes å foreligge mest dokumentasjon ved bruk av PPI i "standarddoser". Det foreligger noen få kasusrapporter ved bruk av PPI i høyere doser hos gravide som har født friske og normale barn.

Referenser:
  1. RELIS database 2016; spm.nr. 6329, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
  2. Norvik M, Eriksen AK. Behandlingstrapp ved sure oppstøt og halsbrann hos gravide. www.relis.no (Publisert: 7. juni 2019)
  3. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Graviditet og legemidler, Tabell. http://legemiddelhandboka.no/ (Sist oppdatert: 15. mai 2019).
  4. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Losec MUPS. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 18. mai 2017).
  5. Briggs GG, Freeman RK et al, editors. Drugs in pregnancy and lactation 2017; 11th ed.: 1021-25.
  6. Harper MA, McVeigh JE et al. Successful pregnancy in association with Zollinger-Ellison syndrome. Am J Obstet Gynecol. 1995; 173 (3 Pt 1): 863-4.
  7. Mayer A, Sheiner E et al. Zollinger Ellison syndrome, treated with lansoprazole, during pregnancy. Arch Gynecol Obstet. 2007; 276 (2): 171-3.
  8. Källén K, Winbladh B. Janusmed fosterpåverkan. Omeprazol. https://www.janusinfo.se/beslutsstod/janusmedfosterpaverkan/ (Sist endret: 6. februar 2018).
  9. Schaefer C, Peters P et al, editors. Drugs during pregnancy and lactation 2015; 3rd ed.: 96.