Frågedatum: 2019-12-12

RELIS database 2019; id.nr. 7885, RELIS Midt-Norge

Dosering og systemisk effekt av prednisolon versus budesonid

Fråga: Ved blant annet autoimmun hepatitt (uten cirrhose) og Crohns sykdom brukes hos noen pasienter budesonid i stedet for prednisolon for å redusere steroidbivirkninger. Man starter som regel med 9 mg budesonid depotkapsel (Entocort) og trapper ned, helst til 3 mg budesonid. Hos enkelte pasienter får man oppbluss når man trapper ned. Er det noe å hente på å bruke budesonid framfor en lav dose (5-7,5 mg) prednisolon når en må ty til de høyeste dosene (9 mg) budesonid over lengre tid? Finnes det sammenligninger mellom prednisolon og budesonid med tanke på systemisk effekt? Hvilken dose prednisolon tilsvarer for eksempel 9 mg budesonid?

Svar: Sammenligning av potens av glukokortikoider kan være utfordrende. For det første bygger de på eldre in-vitro studier av utvalgte antiinflammatoriske effekter, mens glukokortikoider har mange andre effekter. For det andre har glukokortikoidene ulik farmakodynamikk, og for det tredje sier sammenligninger av potens ingen ting om farmakokinetikken til de enkelte preparatene. Glukokortikoidene har generelt god absorpsjon, men gjennomgår førstepassasjemetabolisme i lever, slik at intravenøs tilførsel kan antas å være mer potent per mg legemiddel enn peroral tilførsel. I flere oppslagsverk kan man finne tabeller som viser de viktigste farmakologiske egenskaper til naturlige og syntetiske glukokortikoider til systemisk bruk, og ekvipotente doser av glukokortikoidene til systemisk bruk (1). Budesonid er ikke med i oversiktene over glukokortikoider til systemisk bruk (2, 3), antakeligvis på grunn av at budesonid er ment å gi lokal effekt i tarm.

Budesonid depotkapsel er et potent glukokortikoid, og skiller seg fra hydrokortison og prednisolon ved å ha lokal effekt og en svært rask nedbrytning av det som passerer over i sirkulasjonen slik at systemisk konsentrasjon blir lav med minimal risiko for systemiske bivirkninger. Biotilgjengeligheten til budesonid er 10–20% ved både peroral og rektal tilførsel (4). Den systemiske biotilgjengeligheten er noe høyere hos pasienter med aktiv Crohns sykdom (12-20% sammenlignet med friske frivillige (9-12%) (5). Til sammenligning absorberes prednisolon nesten fullstendig, og etter peroral tilførsel er den systemiske biotilgjengeligheten av prednisolon 80-100% (6, 7). Den lave systemiske effekten av budesonid resulterer i mindre effekt på binyrefunksjon og beinmasse sammenlignet med konvensjonelle glukokortikoider (8).

Selv om budesonid i hovedsak har en lokal effekt i tarm kan det oppstå bivirkninger som er typiske for systemiske glukokortikoider. Bivirkningsprofilen til budesonid og prednisolon er følgelig i stor grad overlappende. Ved overgang fra glukokortikoider med høyere systemisk effekt, slik som for eksempel prednisolon, enn budesonid depotkapsler kan pasienter blant annet få binyrebarksuppresjon og noen ganger oppbluss av latente allergier tidligere kontrollert av det systemiske legemidlet (5).

Det er ikke mulig å gjøre noen direkte sammenlikning av budesonid depotkapsler og prednisolondose ettersom budesonid primært skal virke lokalt i tarm og prednisolon virker systemisk. Sammenligner vi anbefalte initiale doseringer ved behandling av aktiv Crohns sykdom, anbefales 9 mg budesonid daglig i maksimalt åtte uker med gradvis dosereduksjon (eksempelvis 3 mg hver andre uke) og 40-60 mg prednisolon daglig i 1-2 uker før gradvis dosereduksjon (10 mg/uke) (5, 9).

Budesonid 9 mg ga sammenlignet med prednisolon 40 mg lik klinisk remisjonsfrekvens hos pasienter med Crohns sykdom av mild til moderat grad, men signifikant mindre påvirkning av hypothalamus-hypofyse-binyre (HPA)-aksen. I en subgruppeanalyse av voksne steroidnaive pasienter, der man undersøkte beinmineraltettheten ved behandling med budesonid depotkapsler eller prednisolon i opptil to år, resulterte behandling med budesonid i signifikant mindre beintap enn prednisolonbehandling. Hos tidligere steroidbehandlede pasienter så man ingen forskjell mellom behandlingsgruppene (5).

I en systematisk litteraturgjennomgang og metaanalyse var budesonid multimatriks (MMX; en spesiell formulering av budesonid) assosiert med statistisk signifikant færre kortikosteroidrelaterte bivirkninger enn prednison/prednisolon og beklometason, men ikke signifikant færre kortikosteroidrelaterte bivirkninger sammenlignet med budesonid. Budesonid MMX var like godt tolerert som placebo. Alle andre behandlinger hadde signifikant flere kortikosteriodrelaterte bivirkninger enn placebo, men budesonid hadde statistisk signifikant færre kortikosteroidrelaterte bivirkninger enn prednison/prednisolon (10).

KONKLUSJON
Budesonid skiller seg fra hydrokortison og prednisolon ved å ha hovedsaklig lokal effekt og en svært rask nedbrytning av det som passerer over i sirkulasjonen slik at systemisk konsentrasjon blir lav med mindre risiko for systemiske bivirkninger. På grunn av både ulik farmakodynamikk og farmakokinetikk er det ikke mulig å gjøre noen direkte sammenlikning av dose mellom de to legemidlene. Biotilgjengeligheten til budesonid er 10–20% ved både peroral og rektal tilførsel. Til sammenligning absorberes prednisolon nesten fullstendig, og etter peroral tilførsel er den systemiske biotilgjengeligheten av prednisolon 80-100%. Budesonid har signifikant færre systemiske bivirkninger sammenlignet med prednisolon.

1. RELIS database 2019; spm.nr. 7751, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
2. Nieman LK. Pharmacologic use of glucocorticoids. Table 1. Version 14.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 2. mars 2019).
3. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Glukokortikoider til systemisk bruk. Tabell 2. http://legemiddelhandboka.no/.
4. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Budesonid. http://legemiddelhandboka.no/ (Sist oppdatert: 18. september 2019).
5. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Entocort. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 5. mars 2019).
6. Micromedex® 2.0 (online). Prednisolone (Drugdex System). https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 6. desember 2019).
7. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Prednisolon. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 16. oktober 2017).
8. Peppercorn MA, Cheifetz AS. Overview of budesonide therapy for adults with inflammatory bowel disease. Version 21.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 12. februar 2019).
9. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Crohns sykdom. http://legemiddelhandboka.no/ (Sist oppdatert: 6. mars 2018).
10. Bonovas S, Nikolopoulos GK et al. Comparative safety of systemic and low-bioavailability steroids in inflammatory bowel disease: Systematic review and network meta-analysis. Br J Clin Pharmacol 2018; 84: 239–51.