Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Omalizumab og adalimumab ved kronisk urtikaria



Fråga: En pasient med kronisk urtikaria behandles med omalizumab (Xolair), og har også non-radiografisk ankyloserende spondylitt. Det vurderes å starte behandling med anti-TNF-hemmer, fortrinnsvis adalimumab (Humira). Kan dere si noe om risikoen ved å kombinere disse to legemidlene? Er det risiko for oppbluss av urtikaria igjen?

Svar: Urtikaria er en kjent, vanlig (<10%) bivirkning av adalimumab, ifølge den godkjente norske preparatomtalen (SPC) (1). I monografidatabasen Micromedex er urtikaria relatert til hypersensitivitetsreaksjoner (2). For omalizumab er urtikaria angitt som en kjent, mindre vanlig (<0,1%) bivirkning (3).

Ved søk i WHOs internasjonale bivirkningsdatabase* foreligger det kun fem rapporter på søketermen "kronisk urtikaria" satt i mistenkt sammenheng med bruk av adalimumab, og over 4200 rapporter på søketermen "urtikaria" generelt (4). På grunn av betydelig underrapportering av bivirkninger generelt sier dataene i databasen dessverre ingenting om eventuell frekvens av de meldte bivirkningene og kan ikke dokumentere en sikker sammenheng mellom det aktuelle legemidlet og bivirkningen, eller fravær av en slik sammenheng.

For kronisk spontan urticaria (CSU) er omalizumab indisert som tilleggsbehandling av CSU ved utilstrekkelig respons på behandling med H1-antihistaminer (2). Nyere publikasjoner inkluderer alternativer som blant annet adalimumab ved behandling av CSU, men dokumentasjonsgrunnlaget omtales som svakt til veldig svakt (5).

Tumor nekrose faktor (TNF)-alfa er oppregulert i både hud og serum hos pasienter med urtikaria, og teoretisk kan man forvente effekt av TNF-alfahemmere på CSU, men det finnes begrenset med data på en slik effekt, kun et fåtall pasienter har vært undersøkt. Effekten av adalimumab ble undersøkt i en liten studie med ni pasienter på CSU der antihistaminer ikke hadde hatt effekt, der man ga 80 mg adalimumab den første uka, etterfulgt av 40 mg ukentlig i 16 uker. Man fant en ikke-signifikant reduksjon i serum TNF-alfa etter ni uker. Tre av pasientene opplevde komplett remisjon og fire pasienter opplevde en bedring. Effekten på CSU var ikke så god som den man har sett i studier med omalizumab, og på grunnlag av denne lille studien vil ikke forfatterne anbefale adalimumab som et alternativ til omalizumab. Det ble i studien sett en vedvarende behandlingseffekt fra fjerde behandlingsuke og til 12 uker etter seponering, noe som også har blitt sett hos seks pasienter i en tidligere studie (6).

Ved søk i interkasjonsdatabaser finner vi ingen interaksjoner mellom adalimumab og omalizumab (7, 8). Farmakodynamisk kan man forvente additive effekter med monoklonale antistoffer som også øker insidensen av bivirkninger som neutropeni og alvorlige infeksjoner (8).

KONKLUSJON
TNF-alfa er oppregulert i både hud og serum hos pasienter med urtikaria, og teoretisk kan man forvente effekt av TNF-alfahemmere på CSU. Det finnes begrenset med data på en slik effekt, kun et fåtall pasienter har vært undersøkt. Vi finner ingen kjente interaksjoner mellom adalimumab og omalizumab utover additiv risiko for neutropeni og alvorlige infeksjoner.


*) WHO understreker at datauttrekk fra bivirkningsdatabasen ikke representerer WHOs offisielle syn og at dataene ikke er homogene med tanke på innsamling gjennom spontanrapporteringssystemet eller dokumenterer en sikker sammenheng mellom det aktuelle legemiddelet og bivirkningen.

Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Humira. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 16. mai 2019).
  2. Micromedex® 2.0 (online). Adalimumab (Drugdex System). https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 16. desember 2019).
  3. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Xolair. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 27. juni 2019).
  4. Verdens Helseorganisasjon (WHO). Bivirkningsdatabase (Søk: 18. desember 2019).
  5. Vena GA, Maurer M et al. Alternative treatments for chronic spontaneous urticaria beyond the guideline algorithm. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2017; 17(4): 278-85.
  6. Bangsgaard N, Skov L et al. Treatment of refractory chronic spontaneous urticaria with adalimumab. Acta Derm Venereol 2017; 97: 524-25.
  7. Statens legemiddelverk. Interaksjonssøk. https://www.legemiddelsok.no/sider/Interaksjoner.aspx (Søk: 18. desember 2019).
  8. Baxter K, Preston CL, editors. Stockleys Drug Interactions (online). https://www.medicinescomplete.com/ (Søk: 18. desember 2019).