Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Kan peroral østrogen benyttes daglig ved urininkontinens?



Fråga: Kan peroral østrogen 1 mg daglig gis ved urininkontinens hos eldre kvinner, istedet for østradiol vaginaltablett 10 mikrogram? Er det trygt med tanke på kreftutvikling?

Svar: Østrogent virkende legemidler som inneholder østrogen alene er de naturlige hormonene østradiol og østriol. Østradiol er det viktigste fysiologiske østrogenet hos kvinner i fertil alder, og benyttes i substitusjonsbehandling ved ovariesvikt. Østradiol metaboliseres delvis til østron og østriol. Østriol er mindre potent enn østradiol. Alle disse hormonene nedbrytes raskt, særlig etter peroralt inntak, på grunn av uttalt førstepassasjemetabolisme i lever (1).

Lokalbehandling med østrogen kan forsøkes ved behandling av urininkontinens hos kvinner etter menopause, sammen med blære- og bekkenbunnstrening (2). Studier tyder på at lokalbehandling kan hjelpe på hyppighet av vannlating, nattlige tømninger, urgency, inkontinensepisoder, blærekapasitet (urge- eller stressinkontinens) (3). Det finnes lite dokumentasjon på tiden etter opphør av østrogenbehandling og ingen dokumentasjon på langtidseffekter av behandlingen (3, 4). Systemisk østrogen eller kombinasjonsbehandling med østrogen og gestagen synes å forverre urininkontinens og øker risikoen for å utvikle inkontinens hos kontinente kvinner (3-5).

Peroral østrogenbehandling uten tilskudd av gestagen gir endometriehyperplasi og øker markert risikoen for endometriekreft (1, 6-8). Denne risikoøkningen er avhengig av dose og behandlingsvarighet og reduseres ikke ved pauser i østrogenbehandlingen (1). Kvinner med bevart uterus anbefales å ha gestagen i tillegg til østrogen peroralt (1, 7).

Østrogener er potensielt uhensiktsmessige hos personer over 65 år med brystkreft eller venøs tromboemboli i sykehistorien grunnet økt risiko for residiv (8). Risikoen for venøs tromboembolisme (VTE) øker to til tre ganger (1). Kvinner som har gjennomgått hysterektomi kan benytte østrogen alene. Ved bruk av østrogen alene, der blant annet plaster og ulike tabletter inkludert østradiol tabletter på 0,5-2 mg/dag ble undersøkt, var risikoen statistisk signifikant økt med 126 flere per 1000 personår for urininkontinens, 3 per 1000 personår for galleblæresykdom, 1 flere per 1000 for hjerneslag og 1 flere per 1000 for VTE. Ved bruk av østrogen uten progesteron hadde kvinnene signifikant redusert risiko for osteoporotiske frakturer og diabetes under behandlingen, og redusert langtidsrisiko for brystkreft. Langtids observasjonsstudier viste ikke-signifikant reduksjon i risiko for blant annet kolorektalkreft og lungekreft, men grunnet vide konfidensintervall kan man ikke konkludere på grunnlag av resultatene (7).

De fleste har ingen vesentlige bivirkninger av østrogen i de doser som anvendes ved postklimakteriell hormonterapi. Vanlige bivirkninger er mastalgi, blødninger, oppblåsthet, hodepine og kvalme. Spesielt peroral østrogenbehandling kan påvirke leverfunksjonen og øke risiko for galleveissykdom (1).

Tillegg av gestagen beskytter mot østrogeninduserte endometrieforandringer, men ved kombinasjonsbehandling med østrogen og gestagen er risikoen for utvikling av brystkreft rapportert å øke med rundt 50% ved fem års bruk (1, 9). Det dreier seg om svært små risikoestimat. Det diskuteres også om den økte risikoen for brystkreft blant kvinner på kombinasjonsbehandling kan tilskrives redusert forekomst av brystkreft i placebogruppen, fordi man inkluderte kvinner som tidligere var behandlet med postmenopausal hormonterapi (10). Bruk av østrogen monoterapi eller kombinert hormonsubstitusjonsbehandling har vært assosiert med lett forhøyet risiko for å bli diagnostisert med ovarialkreft (6).

Bruken av østrogen transdermalt plaster er assosiert med lavere risiko for dyp venetrombose (DVT), cholecystitt, osteoporose og hjerneslag enn peroral østrogenbehandling (11). Det skyldes at transdermalt plaster medfører lavere dose grunnet mye lavere grad av førstepassasjemetabolisme.

Blæretrening og styrking av muskulaturen i bekkengulvet alene eller i kombinasjon med andre tiltak, er generelt mer effektivt enn farmakologisk behandling alene, inkludert peroral østrogenbehandling, både ved stress- og urgeinkontinens (12).

KONKLUSJON
Perorale østrogener uten gestagen hos pasienter med intakt uterus gir markert økt risiko for endometriekreft. Risikoøkningen er avhengig av dose og behandlingsvarighet og reduseres ikke ved pauser i østrogenbehandlingen. Perorale østrogener har også vært assosiert med lett forhøyet risiko for ovarialkreft, og øker risikoen for VTE to til tre ganger. Tillegg av gestagen beskytter mot østrogenindusert endometriekreft, men både systemisk østrogen og kombinasjonsbehandling med østrogen og gestagen synes å forverre urininkontinens.

Referenser:
  1. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Østrogener. http://legemiddelhandboka.no/ (Sist publisert: 13. september 2016).
  2. Norsk elektronisk legehåndbok. Inkontinens hos eldre. https://legehandboka.no/ (Sist endret: 30. juli 2019).
  3. Cody JD, Jacobs ML et al. Oestrogen therapy for urinary incontinence in post-menopausal women. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 10. Art. No.: CD001405.
  4. Hendrix SL, Cochrane BC et al. Effects of estrogen with and without progestin on urinary incontinence. JAMA 2005; 293: 935-48.
  5. Bodner-Adler B, Alarab M et al. Effectiveness of hormones in postmenopausal pelvic floor dysfunction-International Urogynecology Association research and development-committee opinion. Int Urogynecol J. 2019
  6. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Progynova. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 18. april 2017).
  7. Gartlehner G, Patel SV et al. Hormone Therapy for the Primary Prevention of Chronic Conditions in Postmenopausal Women Evidence Report and Systematic Review for the US Preventive Services Task Force. JAMA 2017; 318(22): 2234-49.
  8. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. STOPP-2. http://legemiddelhandboka.no/ (Sist oppdatert: 17. januar 2018).
  9. Manson JE, Aragaki AK et al. Menopausal hormone therapy and Long-term All-Cause and Cause-Specific Mortality: The Women’s Health Initiative Randomized Trials. JAMA 2017; 318: 927-38.
  10. Eriksen EF, Moen MH et al. Østrogener i menopausen - på tide å endre anbefalingene? Tidsskr Nor Laegeforen. 2018; 138(6): 532-4.
  11. Valdes A, Bajaj T et al. Estrogen Therapy. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2019.
  12. Balk EM, Rofeberg VN et al. Pharmacologic and Nonpharmacologic Treatments for Urinary Incontinence in Women: A Systematic Review and Network Meta-analysis of Clinical Outcomes. Ann Intern Med. 2019; 170(7): 465-79.