Metylfenidat dag/natt annenhver uke (skiftarbeid)
Fråga: En voksen pasient med diagnostisert ADHD, hvor de mest uttalte symptomene er konsentrasjonsvansker og reduserte eksekutive funksjoner ønsker medisinutprøving. Pasienten arbeider nattevakt annenhver uke, altså en uke fri, deretter fem netter arbeid. Kan man gi metylfenidat (Ritalin) på dagtid de ukene pasienten har fri og natt de ukene hun jobber? Er det bedre å kun prøve ut behandling med metylfenidat i de ukene pasienten har fri? Er det ukomplisert å øke dosen etter en uke uten behandling med metylfenidat hvis utprøving på dosen metylfenidat uken før ikke ga effekt, eller er metylfenidat kontraindisert for skiftarbeidere?
Svar: Vi har ved søk i medisinske litteraturdatabaser ikke funnet dokumentasjon på, eller retningslinjer for, systematisk intermitterende bruk av metylfenidat, eller annenhver uke med dosering på henholdsvis dag og natt. Vi har heller ikke identifisert spesielle kontraindikasjoner for slik bruk, annet enn de som gjelder for metylfenidat generelt. Metylfenidat kan gi insomni (svært vanlig >10%) og søvnforstyrrelser (vanlig <10%) som bivirkning (1). Det kan derfor ikke utelukkes at bruk av metylfenidat til denne pasienten vil komplisere søvnmønsteret ytterligere, og dermed også forverring av konsentrasjonsvansker med mer.
Dersom pasientens symptomer i den perioden hun/han skal arbeide/fungere svarer til et behov for sentralstimulerende midler som møter krav til diagnosen ADHD/ADD og indikasjon for sentralstimulerende midler, må dette etter vår mening vurderes på samme måte som om pasienten hadde hatt en vanlig døgnrytme (2).
Ikke-fast dosering av metylfenidat er ikke uvanlig til barn, men er da som regel på grunn av pauser i behandlingen. På engelsk brukes begrepet "drug holiday" om midlertidig seponering av sentralstimulerende legemidler mot ADHD/Hyperkinetisk forstyrrelse. Konseptet inkluderer både kortvarig seponering, som i helger, og lengre pause som skoleferien om sommeren. Slike pauser fra behandlingen er utbredt i klinisk praksis. Det foreligger lite dokumentasjon om slik praksis ved behandling av voksne (3).
Retningslinjene har stort fokus på individuell tilpasning (2), og i den sammenheng må også ulemper for behandling (for eksempel skiftarbeid) tas hensyn til i vurderingen om pasienten skal behandles med metylfenidat. Skiftarbeid er en utfordring med hensyn til døgnrytme. Det bør vurderes om pasienten er bedre hjulpet med større vekt på atferdsmodifiserende behandling, eventuelt ikke-stimulerende medisiner. Et skiftende behandlingregime kan også komplisere vurderingen av den faktiske effekten av metylfenidat hos pasienten.
KONKLUSJON
Vi har ikke funnet dokumentasjon på dosering av metylfenidat som beskrevet ønsket for denne pasienten. Midlertidig seponering av sentralstimulerende legemidler mot ADHD/Hyperkinetisk forstyrrelse hos barn er utbredt i klinisk praksis, men det foreligger lite dokumentasjon om slik praksis ved behandling av voksne. Skiftarbeid er en utfordring med hensyn til døgnrytme, og metylfenidat vil kunne komplisere søvnmønsteret ytterligere. Det forligger likevel ingen kontraindikasjoner for bruk av sentralstimulernede legemidler til skiftarbeidere. Den eventuelle nytten av behandlingen må veies opp mot de potensielle ulempene/risikoen. Det bør vurderes om pasienten er bedre hjulpet med større vekt på atferdsmodifiserende behandling, eventuelt behandling med ikke-stimulerende legemidler.
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Ritalin. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 10. oktober 2019).
- Helsedirektoratet. Nasjonal faglig retningslinje for behandling og oppfølging av ADHD/Hyperkinetisk forstyrrelse. https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/adhd/ (Sist oppdatert: 13. juni 2018).
- Jahnsen JA, Andreassen LM. Bør barn med ADHD/Hyperkinetisk forstyrrelse ha ferie fra sentralstimulerende behandling? https://relis.no/ (Publisert: 20. august 2018).