Kognitive bivirkninger av rituksimab
Fråga: En pasient behandles med rituksimab mot multippel sklerose (MS). Pasienten har uttalt fatigue, men ellers ingen kognitive utfall relatert til sin MS. Er det kjent at rituksimab gir doseavhengige kognitive bivirkninger, altså som forsvinner etter omtrent seks måneder når effekten går ut av kroppen?
Svar: I den godkjente norske preparatomtalen (SPC) for rituksimab er ikke kognitive bivirkninger angitt som kjent for legemidlet. Kognitive symptomer i relasjon til progressiv multifokal leukoencefalopati (PML) er derimot omtalt under advarsler og forsiktighetsregler. Utmattelse (fatigue) er angitt som en vanlig (<10%) bivirkning av rituksimab i behandling av non-Hodgkins lymfom og kronisk lymfatisk leukemi (1). Ved eventuell PML-infeksjon vil man ikke forvente at kognitive symptomer er tydelig doseavhengige eller forsvinner når effekten av legemidlet avtar.
I en svensk, åpen studie ble 75 pasienter med attakkvis MS (RRMS) byttet til behandling med rituksimab og fulgt i to år. Det var ingen signifikante endringer i Fatigue Scale for Motor and Cognitive functions (FSMC) verken etter 12 eller 24 måneder i denne studien (2).
I Verdens helseorganisasjons (WHO) internasjonale bivirkningsdatabase* foreligger det 132 rapporter på kognitive forstyrrelser (inkludert på PML) satt i mistenkt sammenheng med bruk av rituksimab ved ulike diagnoser (3). På grunn av betydelig underrapportering av bivirkninger generelt sier dataene i databasen dessverre ingenting om eventuell frekvens av de meldte bivirkningene og kan ikke dokumentere en sikker sammenheng mellom det aktuelle legemiddelet og bivirkningen, eller fravær av en slik sammenheng.
Dersom pasientens symptomer oppstår ved behandling med rituksimab og avtar etter seponering (halveringstid varierer mye individuelt) styrker dette sannsynligheten for en årsakssammenheng. Dersom symptomene kommer tilbake ved ny behandling med rituksimab vil dette styrke sannsynligheten ytterligere. Avhengig av symptomene kan det være uaktuelt å forsøke ny behandling dersom man mistenker at de skyldes rituksimab.
MS i seg selv påvirker ofte kognitive funksjoner som hukommelse, konsentrasjon, innlæring og problemløsning. Om lag halvparten av pasienten får kognitive endringer av varierende grad og dette kan oppstå tidlig i sykdomsforløpet. Det er ingen direkte sammenheng mellom grad av fysiske symptomer og omfanget av kognitive endringer (4).
KONKLUSJON
Doseavhengige, reversible kognitive bivirkninger er ikke kjent for rituksimab. Det kan likevel ikke utelukkes at det er en årsakssammenheng mellom pasientens symptomer og behandlingen, men det må også tas høyde for at MS i seg selv kan gi kognitiv svekkelse. Dersom man mistenker at rituksimab er årsak til pasientens symptomer oppfordrer vi til å melde dette elektronisk som en mistenkt bivirkning via melde.no.
* WHO understreker at datauttrekk fra bivirkningsdatabasen ikke representerer WHOs offisielle syn og at dataene ikke er homogene med tanke på innsamling gjennom spontanrapporteringssystemet eller dokumenterer en sikker sammenheng mellom det aktuelle legemiddelet og bivirkningen.
Referenser:- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) MabThera. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 10. oktober 2019).
- de Flon P, Laurell K et al. Improved treatment satisfaction after switching therapy to rituximab in relapsing-remitting MS. Mult Scler 2017; 23(9): 1249–57.
- Verdens Helseorganisasjon (WHO). Bivirkningsdatabase (Søk: 5. februar 2020).
- Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Multippel sklerose. http://legemiddelhandboka.no/ (Sist oppdatert: 6. mars 2018).