Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Håndtering av bivirkninger



Fråga: En pasient bruker duloksetin (Cymbalta) 60 mg x2, lamotrigin (Lamictal) 400 mg og kvetiapin (Seroquel) 50 mg ved behov. Pasienten opplever bivirkninger i form av tremor, myoklonier og smerter i muskulaturen, særlig i begge ben. Pasienten har effekt av legemidlet, men våkner på natta på grunn av bivirkningene. Spørsmålsstiller ønsker råd.

Svar: Det oppgis ikke hvilket legemiddel spørsmålsstiller mistenker som årsak til pasientens bivirkninger.

Duloksetin
I den godkjente norske preparatomtalen (SPC) til duloksetin oppgis tremor, muskel- og skjelettsmerter og muskelkramper som vanlige (<10%) bivirkninger, mens muskelrykninger og muskelspenning angis som mindre vanlige (<1%) bivirkninger av legemidlet (1).
I Norsk legemiddelhåndbok oppgis det at bivirkninger etter oppstart av selektive serotonin- og noradrenalinreopptakshemmere (SNRI) har tendens til å avta i løpet av de første ukene etter oppstart (2). I Lexicomp oppgis tremor å være en doserelatert bivirkning av duloksetin (3).

Serotonergt syndrom bør utelukkes. Syndromet kan oppstå etter oppstart eller doseøkning av et serotonergt legemiddel. I de milde tilfellene av serotonergt syndrom dominerer gjerne muskelfenomenene, i hovedsak fra underekstremitetene. I moderate tilfeller tilkommer autonome symptomer som takykardi, feber og svette. Ved mer alvorlige tilfeller blir muskelsymptomene kraftigere og mer generaliserte og de mentale symptomene med agitasjon og uro blir også mer fremtredende (4).

Det svært uvanlig å utvikle serotonergt syndrom når serotonerge legemidler brukes som monoterapi. Ikke engang ved inntak av midlene i overdose, er risikoen spesielt høy. Syndromet sees bare hos rundt 15% av alle som inntar selektive serotoninreopptakshemmere (SSRI) i overdose. I silke tilfeller blir heller ikke symptomene særlig alvorlige. Det er først når man kombinerer to legemidler som virker ved å øke serotoninnivåene via ulike mekanismer at risikoen blir høy og symptomene alvorlige (4). Den aktuelle pasienten bruker kun et slikt legemiddel.

Hos pasienter som utvikler et serotonergt syndrom ved behandling i monoterapi, oppstår symptomene vanligvis i løpet av få dager etter oppstart eller doseøkning. Ved inntak av et serotonergt middel i overdose, oppstår syndromet i løpet av timer. Når syndromet skyldes en kombinasjon av to legemidler, oppstår det som regel allerede etter inntak av den eller de første dosene av det midlet som er lagt til (4).

Ved alvorlige eller moderate tilfeller av serotonergt syndrom skal serotonerge legemidler seponeres og følges tett opp med eventuell behandling. Det er ikke nødvendig med behandling hos pasienter med milde tilfeller av serotonergt syndom. Seponering eller dosereduksjon kan være nødvendig. Ofte er identifisering av serotonergt syndrom tilstrekkelig og kontinuering av legemidlet kan vurderes basert på hvordan pasienten tolererer symptomene og nytten av legemiddelbehandlingen. Behandlende lege bør ikke legge til andre serotonerge legemidler hos slike pasienter. Pasienten bør følges opp tett med tanke på utviklingen av symptomene (5, 6).

Lamotrigin
Lamotrigin har godkjent indikasjon for epilepsi og bipolar lidelse. Etter gjennomføring av kontrollerte kliniske studier anses tremor som en vanlig (<10%) bivirkning av lamotrigin hos epilepsipasienter. Generell smerte er angitt som en vanlig (<10%) bivirkning av lamotrigin hos pasienter med bipolar lidelse (7).

Kvetiapin
I preparatomtalen til kvetiapin oppgis ekstrapyramidale symptomer som svært vanlige bivirkninger, men muskelbivirkninger angis ikke. På bakgrunn av pasientens lave dose og at det foreligger en interaksjon mellom kvetiapin og lamotrigin som kan redusere konsentrasjonen av kvetiapin med 20-60% (8, 9), synes det å være mindre sannsynlig at pasientens bivirkninger er forårsaket av behandling med kveitapin.

Håndtering av bivirkninger generelt
Generelt vil en nær tidsmessig sammenheng mellom oppstart eller doseøkning av legemidlet og debut av bivirkninger styrke en eventuell årsakssammenheng, men det er heller ikke ukjent at bivirkninger kan oppstå lenge etter oppstart med et legemiddel. Et annet viktig moment er utelukkelse av andre mulige årsaker, som underliggende sykdom eller bruk av andre legemidler. Likeledes vil opphør av bivirkningen ved seponering av legemidlet, og eventuelt residiv ved reeksponering være viktig for å sikkert knytte en bivirkning til et legemiddel. Reeksponering vil ikke alltid være etisk eller medisinsk forsvarlig, og ikke alle bivirkninger er reversible.

Hvis man er usikker på hvilket legemiddel som kan være den utløsende faktoren kan dosereduksjon eller seponering av ett legemiddel av gangen være en nyttig fremgangsmåte.

KONKLUSJON
Serotonergt syndrom bør utelukkes hos den aktuelle pasienten. Dosereduksjon eller seponering av mistenkt legemiddel kan vurderes. På bakgrunn av begrenset informasjon om den aktuelle pasienten kan behandlende lege vurdere å fortsette legemiddelbehandlingen hos den aktuelle pasienten etter en nytte- og risikovurdering. Pasienten bør følges opp tett.

Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Cymbalta. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 29. august 2019).
  2. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Selektive serotonin- og noradrenalinreopptakshemmere (SNRI). http://legemiddelhandboka.no/ (Sist oppdatert: 12. desember 2015).
  3. Lexicomp in UpToDate. Duloxetine: Drug information. https://www.helsebiblioteket.no/ (Søk: 5. februar 2020).
  4. Spigset O. Serotonergt syndrom - en særegen legemiddelbivirkning. https://relis.no/ (Publisert: 8. april 2011).
  5. Boyer EW. Serotonin syndrome (serotonin toxicity). Version 19.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 20. januar 2020).
  6. Serotonin syndrome. In: BMJ Best practice. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: Desember 2019).
  7. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Lamictal. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 24. oktober 2018).
  8. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Seroquel. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 8. august 2018).
  9. Statens legemiddelverk. Interaksjonssøk. https://www.legemiddelsok.no/sider/Interaksjoner.aspx (Søk: 5. februar 2020).