Alitretinoin og planlagt svangerskap
Fråga: En kvinnelig pasient rundt 20-årene er kandidat for behandling med alitretinoin tabletter (Toctino) grunnet alvorlig håndeksem. Ulike systemiske retinoider innen dermatologien har ulike anbefalinger hva gjelder utvasking med tanke på graviditet etter avsluttet behandling, for eksempel har isotretinoin minst én måned. Hva gjelder for alitretinoin? Hvor raskt kan pasienten trygt bli gravid etter avsluttet behandling?
Svar: Alitretinoin er svært teratogent og er kontraindisert under graviditet (1-3). Hvis graviditet oppstår etter avsluttet behandling, foreligger fortsatt en risiko for sterke og alvorlige misdannelser hos fosteret. Den godkjente norske preparatomtalen (SPC) angir at risikoen vedvarer i inntil én måned etter endt behandling (1). Den mest kritiske perioden for fosterskader er antatt å være i uke 4-7 etter første dag i siste menstruasjon, men det er en høy risiko også ved bruk etter dette (4).
Blant retinoidene er dokumentasjonen på fosterpåvirkning mest omfattende for isotretinoin (5). Risikoen for misdannelser etter eksponering for isotretinoin i fosterlivet er ukjent, men kan være minst 20%. Eksponering i fosterlivet gir også en potensiell risiko for nevrologiske utviklingsdefekter, også der det ikke ses ytre malformasjoner. Risikoen for spontanabort kan øke, men det er sett stor variasjon i graden av risikoøkning. Medfødte misdannelser har generelt en bakgrunnsinsidens på 2-3%, aborter på 10-20% og dødfødsel på 0,5% uavhengig av legemiddelbruk eller eksponering for kjemikalier (6).
Halveringstiden er gjennomsnittlig ni timer for alitretinoin og 10 timer for metabolitten 4-oksoalitretinoin. For kvinner i fertil alder er det i SPC for alitretinoin angitt at resepter på alitretinoin ideelt sett bør være begrenset til 30 dagers behandling for å støtte opp om regelmessig oppfølging, inkludert graviditetstesting og overvåking. Ideelt sett skal graviditetstesting, utstedelse av resept og utlevering av alitretinoin skje på samme dag. Denne månedlige oppfølgingen vil gjøre det mulig å sikre at regelmessig graviditetstesting og overvåking utføres, og at pasienten ikke er gravid før hun får neste medisineringssyklus (1).
Bruk av alitretinoin hos fertile kvinner må samsvare med vilkårene for et graviditetsforebyggende program. Effektiv prevensjon uten avbrudd skal benyttes i én måned etter at behandlingen med alitretinoin er avsluttet. Minst én svært effektiv prevensjonsmetode (det vil si en bruker-uavhengig type), eller to komplementære bruker-avhengige former for prevensjon skal benyttes. Individuelle omstendigheter skal vurderes i hvert tilfelle når man velger prevensjonsmetode. Pasienten skal involveres i diskusjonen for å sørge for hennes engasjement og etterlevelse med de valgte metodene. Selv om hun har amenoré, må hun følge alle rådene om effektiv prevensjon. Pasienten må forstå de potensielle konsekvensene av graviditet og behovet for raskt å ta kontakt med lege hvis det foreligger risiko for graviditet eller hvis hun kan være gravid (1).
Graviditetstesting bør gjennomføres før behandling, ideelt sett månedlig under behandling og én måned etter avsluttet behandling. Datoene og resultatene av graviditetstestene bør dokumenteres. Det anbefales graviditetstester under medisinsk tilsyn med minimumssensitivitet på 25 mIE/ml, men dette avhenger av lokal praksis (1).
Oppfølgingskonsultasjoner underveis i behandlingen med alitretinoin bør gjennomføres med jevnlige intervaller, ideelt sett månedlig. Behovet for gjentatte medisinsk overvåkede graviditetstester hver måned bør bestemmes etter lokal praksis, inkludert hensyn til pasientens seksuelle aktivitet, senere menstruasjonsanamnese og prevensjonsmetode. Når indisert, bør oppfølgingsgraviditetstester utføres på dagen for den forskrivende konsultasjonen eller tidligst tre dager før konsultasjonen hos forskrivende lege (1).
KONKLUSJON
Alitretinoin er sterkt teratogent og det anbefales å vente én måned etter endt behandling med å bli gravid. Kvinner bør ta en graviditetstest én måned etter avsluttet behandling.
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Toctino. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 20. desember 2018).
- UK teratology information service (Uktis). Alitretinoin. https://www.toxbase.org (Publisert: Mai 2016).
- Schaefer C, Peters P et al., editors. Drugs during pregnancy and lactation 2015; 3rd ed.: 475-8.
- RELIS database 2019; spm.nr. 7547, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
- Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Graviditet og legemidler http://www.legemiddelhandboka.no/ (Publisert 11. desember 2015).
- UK teratology information service (Uktis). Isotretinoin in pregnancy. https://www.toxbase.org (Publisert: Mai 2018).