Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


SSRI og kramper



Fråga: En pasient i midten av 20-årene har epilepsi og bruker karbamazepin (Tegretol). Pasienten hadde for en stund tilbake et generalisert tonisk-klonisk anfall (GTK). Det er nå aktuelt at pasienten starter opp med SSRI, fortrinnsvis sertralin (Zoloft). Hvor stor er risikoen for krampeutvikling ved bruk av SSRI/sertralin?

Svar: I den godkjente norske preparatomtalen (SPC) til sertralin oppgis det at kramper kan forekomme ved sertralinbehandling. Sertralin skal derfor ikke brukes til behandling av pasienter med ustabil epilepsi, og pasienter med kontrollert epilepsi skal overvåkes nøye. Sertralin skal seponeres hos alle pasienter som utvikler kramper. Kramper oppgis å være en kjent, mindre vanlig (<1%) bivirkning som er identifisert etter markedsføring (1).

UpToDate oppgir at det er usannsynlig at bruk av SSRI kan forårsake kramper eller alvorlig CNS-depresjon. Kramper forekommer i 1-2% av overdoser med SSRI, og er da vanligvis korte og selvbegrensede. Basert på data fra United States Poison Center er kramper likevel en relativt vanlig konsekvens ved overdosering av citalopram (2).

RELIS har tidligere utredet lignende spørsmål om risiko for kramper ved bruk av SSRI hos epilepsipasienter (3, 4). Vi har ikke funnet ny informasjon ved oppdatert litteratursøk.

Utredningene konkluderer med at de fleste antidepressiva kan gi nedsatt krampeterskel, men at SSRI er blant antidepressiva som gir lavest risiko og som dermed er et godt valg ved epilepsi. Nedsatt krampeterskel er regnet for å være en doseavhengig bivirkning. Det er ikke sterke holdepunkt for forskjeller mellom ulike SSRI-er, men det er teoretisk en høyere risiko knyttet til (es)citalopram (3, 4).

Karbamazepin induserer flere CYP-enzym, og kan potensielt interagere med flere SSRI. Blant annet kan karbamazepin i kombinasjon med (es)citalopram gi 30% redusert konsentrasjon av (es)citalopram. Karbamazepin kan også redusere konsentrasjonen av sertralin og dosebehovet av sertralin vil trolig kunne være inntil dobbelt så høyt i kombinasjon med karbamazepin (5, 6). Konsentrasjonen av paroksetin kan også reduseres ved samtidig bruk av karbamazepin (6). Blant SSRIene synes (es)citalopram å ha minst effekt på CYP-enzymene og kan derfor synes å ha minst interaksjonspotensiale med karbamazepin (7). Siden interaksjonsgrad vil variere mye bør klinisk effekt, bivirkninger og serumkonsentrasjon monitoreres og dosen justeres etter dette, uansett valg av SSRI.

En anerkjent interaksjonsdatabase, Stockley, oppgir at konsentrasjonen av karbamazepin kan øke i kombinasjon med fluoksetin og fluvoksamin. (Es)citalopram, paroksetin og sertralin synes ikke å påvirke farmakokinetikken til karbamazepin, men det er sett økt karbamazepinkonsentrasjon i en kasusrapport som involverte bruk av sertralin (6).

KONKLUSJON
SSRI skal ikke brukes hos pasienter med ukontrollert epilepsi. SSRI er blant antidepressiva som gir lavest risiko for kramper og er dermed et godt valg når slik behandling er indisert hos epilepsipasienter med stabil sykdom. Nedsatt krampeterskel er regnet for å være en doseavhengig bivirkning og er sett ved overdoser med SSRI. SSRI og karbamazepin kan interagere. Citalopram og escitalopram kan synes å ha minst interaksjonspotensiale med karbamazepin. Dosebehovet av sertralin vil trolig kunne være inntil dobbelt så høyt i kombinasjon med karbamazepin. Uansett valg av SSRI bør klinisk effekt, bivirkninger og serumkonsentrasjon monitoreres og dosen justeres etter dette.

Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Zoloft. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 31. oktober 2019).
  2. Ganetsky M. Selective serotonin reuptake inhibitor poisoning. Version 21.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 1. mars 2019).
  3. RELIS database 2019; spm.nr. 5570, RELIS Nord-Norge (www.relis.no).
  4. RELIS database 2018; spm.nr. 12658, RELIS Vest (www.relis.no).
  5. Statens legemiddelverk. Interaksjonssøk. https://www.legemiddelsok.no/sider/Interaksjoner.aspx (Søk: 19. februar 2020).
  6. Baxter K, Preston CL, editors. Stockleys Drug Interactions (online). https://www.medicinescomplete.com/ (Søk: 19. februar 2020).
  7. Schachter SC. Comorbidities and complications of epilepsy in adults. Version 11.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 11. februar 2020).