Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Legemiddel mot brekningsrefleks ved tannbehandling



Fråga: Finnes det en spray eller liknende som kan benyttes på pasienter som har sterk brekningsrefleks i forbindelse med tannbehandling?

Svar: Det foreligger ingen legemidler med godkjent indikasjon mot brekninger på det norske markedet. Forskrivning utenfor godkjent indikasjon medfører at behandlende lege påtar deg et særlig ansvar (1). Farmakologiske intervensjoner som ofte forsøkes ved sterk brekningsrefleks ved tannbehandling er lokalanestetika, kvalmestillende, lett sedasjon og full narkose (2, 3), men problemstillingen er lite undersøkt i studier. En Cochrane-analyse, sist oppdatert i 2019, som så på behandling av brekningsrefleks hos pasienter som gjennomgikk tannbehandling, fant ingen randomiserte, kontrollerte studier hvor farmakologisk behandling på denne indikasjonen var blitt undersøkt (2).

Lokalanestetika
Ulike lokananestetika, for eksempel i sprayform, gelform eller som injeksjoner, kan forsøkes ved sterk brekningsrefleks (2). Lidokain er et mye brukt lokalanestetikum i Norge, og finnes i spayform (Xylocain spray) (4). Effekten av lokalanestetika brukt på denne indikasjonen er imidlertid usikker, spesielt ved psykogen årsak til sterk brekningsrefleks (3).

Antiemetika
I den nevnte Cochrane-artikkelen omtales serotoninreseptorantagonister (for eksempel ondansetron) som midler som brukes på denne indikasjonen (2). En tidligere RELIS-sak har utredet bruk av metoklopramid (en dopaminantagonist) til dette formålet og fant ingen studier hvor dette var undersøkt (5).

Serotoninantagonistene blokkerer serotoninreseptoren 5-HT3 på nevroner både i det perifere og sentrale nervesystem, mens metoklopramid virker ved å blokkere kjemoreseptortriggersonen (CTZ) og brekningssenteret sentralt. Serotoninreseptorantagonistene brukes oftest ved kreftrelatert eller postoperativ kvalme (6), mens metoklopramid brukes på noe videre indikasjon og synes å ha god antiemetisk effekt ved kvalme både av sentral og perifer opprinnelse (7). I hvilken grad disse og øvrige antiemetiske legemidler/legemiddelgrupper har effekt mot brekningsrefleks som skyldes direkte stimulus i munnhule/svelg er ukjent.

Lett sedasjon
Benzodiazepiner, lystgass (dinitrogenoksid) eller intravenøs infusjon av små doser narkosemidler gir lett sedasjon og kan forsøkes ved sterk brekningsrefleks (2). Også i Statens legemiddelsverks (SLV) terapianbefaling ved angst og vegring ved tannbehandling nevnes sterk brekningsrefleks som aktuell indikasjon for tannbehandling i lett sedasjon (8). SLV foreslår midazolam, flunitrazepam, diazepam eller oksazepam som aktuelle legemidler ved angst og vegring ved tannbehandling (8). Flunitrazepam er nå avregistrert i Norge, men kan fås på registreringsfritak (9). Ettersom det er den sederende effekten av benzodiazepinene som ønskes også ved behandling av sterk brekningsrefleks, antas det at de samme midlene er aktuelle til dette formålet. Hvilket middel man bør velge avhenger av ønsket virkningstid og effekt (8). Tannlegens erfaring med de ulike legemidlene bør også virke inn på valg av legemiddel. Lystgass kan være et alternativ ved relativ mild brekningsrefleks (2).

Den viktigste kontraindikasjon for å forsøke lett sedasjon er tilstedeværelse av medisinske tilstander som medfører en betydelig risikoøkning (8). I alle tilfeller krever bruk av lett sedering spesiell årvåkenhet fra personalet, særlig med tanke på alvorlige bivirkninger som kan oppstå som for eksempel respirasjonsvansker eller aspirasjon.

Full narkose
Der ingen andre tiltak har hatt effekt, kan eneste løsning i noen tilfeller være å legge pasienten i full narkose (2, 3). Dette krever spesiell anestesiologisk kompetanse, og er sjeldent aktuelt i en vanlig tannlegepraksis. Det foreligger en rekke kontraindikasjoner, blant annet alvorlig lungesykdom, og en grundig anestesiologisk vurdering bør gjøres i forkant (8).

Ikke-farmakologiske tiltak
I oversiktsartikkelen av Dickinson fra 2005 omtales ikke-farmakologiske tiltak som avslapning, distraksjon, desensitiseringsteknikker og psykologisk terapi/adferdsterapi som aktuelle tiltak, enten alene eller i tillegg til, farmakologisk behandling (3). Andre aktuelle tiltak som har vært forsøkt i behandling av tilstanden er akupunktur, hypnose og transkutan elektrisk nervestimulering (TENS) (2, 3). Effekten av slike tiltak er usikker, og i Cochrane-analysen fra 2019 fant man ingen holdepunkter for at akupunktur påvirker brekningsrefleksen (2).

KONKLUSJON
Farmakologiske tiltak ved sterk brekningsrefleks er lite undersøkt i studier, og effekten av de foreslåtte tiltakene er derfor usikker. Farmakologiske intervensjoner som ofte forsøkes er lokalanestetika, antiemetika, lett sedering med for eksempel lystgass eller benzodiazepiner. Der ingen andre tiltak har hatt tilstrekkelig effekt er full narkose siste utvei. Enkle ikke-farmakologiske tiltak som avslapning og distraksjon bør alltid forsøkes forut for eller i tillegg til farmakologisk behandling, og andre ikke-farmakologiske tiltak som desensitiseringsteknikker og psykologisk terapi/adferdsterapi kan også vurderes. Akupunktur mot sterk brekningsrefleks ved tannbehandling er ikke vist effektivt i studier.

Referenser:
  1. Raknes G. Gamle legemidler, nye muligheter. Tidsskr Nor Legeforen 2008; 128: 62-5.
  2. Eachempati P. et al. Management of gag reflex for patients undergoing dental treatment. Cochrane Database Syst Rev. 2019; 2019(11):CD011116.
  3. Dickinson CM, Fiske J. A review of gagging problems in dentistry: 2. Clinical assessment and management. Dent Update 2005; 32(2): 74-6, 78-80.
  4. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC). Xylocain 100 mg/ml spray. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 31. januar 2018).
  5. RELIS database 2013; spm.nr. 4869, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
  6. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Serotoninantagonister. http://legemiddelhandboka.no/ (Sist oppdatert: 13. april 2016).
  7. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Metoklopramid. http://legemiddelhandboka.no/ (Sist oppdatert: 13. april 2016).
  8. Statens legemiddelverk. Terapianbefaling: Benzodiazepiner for kontroll av angst og vegring ved tannbehandling. 2003:03 (Publisert: Oktober 2003).
  9. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Flunitrazepam. http://legemiddelhandboka.no/ (Sist oppdatert: 6. januar 2020).