Protonpumpehemmere og administrering med hensyn til mat
Fråga: Når skal man egentlig ta protonpumpehemmer (PPI) med hensyn til mat for å få optimal effekt? RELIS har flere ganger tidligere diskutert dette og anbefalingene fra RELIS stemmer ikke overens med pakningsvedlegg på en rekke PPI og andre preparater som inneholder PPI (1-4). RELIS oppgir at pantoprazol ikke påvirkes i stor grad. Pakningsvedlegg for Somac angir at denne skal tas 1 time før mat. Vimovo skal tas 1 time før mat, mens Esomeprazol kan du ta med mat i følge pakningsvedlegg. I følge RELIS bør man unngå å ta esomeprazol med mat siden biotilgjengeligheten og absorpsjonshastigheten minsker med 40-50% (1). I en artikkel fra 2015 sier RELIS at man for enkelhets skyld kan anbefale at alle PPI skal tas 30 minutter før mat (5). Hva er det som forårsaker den store variasjonen i pakningsvedlegg/Felleskatalogtekst? Hvilke kilder har RELIS vektlagt?
Svar: Budskapet i RELIS-artikkelen fra 2015 gjelder fremdeles (5):
* Det gis varierende anbefalinger for de ulike PPI vedrørende inntak i relasjon til måltid.
* En generell regel for alle PPI kan være at de tas noe tid (for eksempel 30 minutter) før frokost.
* Ved dosering to ganger daglig kan neste dose tas noe tid (for eksempel 30 minutter) før kveldsmat.
Det finnes ingen generell regel som gjelder alle legemidler for hvor viktig det er å følge produsentenes anbefalinger om inntak av tabletter. Inntak med eller uten mat kan blant annet ha betydning om det gjelder engangsinntak av et preparat hvor en rask effekt er ønskelig, eller om det er en kronisk behandling hvor tiden før effekt av den enkelte dosen har mindre betydning. Om dette har vesentlige konsekvenser bør vurderes i hvert enkelt tilfelle (3).
Biotilgjengeligheten av protonpumpehemmere (PPI) påvirkes i varierende grad av samtidig matinntak og dette er årsaken til forskjeller i anbefalingene, men anbefalingene varierer også mellom produsentene av PPI som inneholder samme virkestoff. Omeprazol og pantoprazol kan tas uavhengig av måltider. Lanzoprazol og esomeprazol bør tas 1/2-1 time før mat eller på tom mage (før frokost). Ved kontinuerlig bruk vurderer vi det slik at det ikke vil ha betydning når PPI inntas med hensyn til mat. Inntak av PPI sammen med mat kan forsinke tid til effekt noe, men i praksis vil den reduserte absorpsjonen lite trolig ha vesentlig betydning for syrenivået i magesekken (1-5).
Årsaken til at produsenter angir tilsynelatende spesifikk, men varierende informasjon kan for eksempel være at det er utført studier med akkurat den administrasjonsmåten. Dersom studien for eksempel er gjennomført med at pasienter fikk legemiddelet én time før mat, vil gjerne den anbefalingen bli stående i pakningsvedlegg og preparatomtaler, spesielt om det viste høyere absorpsjon enn en annen administrasjonsmåte, selv om det viser seg at det i praksis er unødvendig med hensyn til effekt eller bivirkninger. All tekstendring i pakningsvedlegg og preparatomtaler må søkes om godkjenning (og betales) for. Dersom det viser seg at anbefalingen er direkte feil eller uheldig vil dette vanligvis bli endret.
RELIS har også tidligere diskutert inntak av NSAID med hensyn til mat (6). Dette er relevant for Vimovo som består av både et NSAID og en PPI. For NSAID er det ofte ønskelig med rask effekt (smertelindring) og kort behandlingstid (bivirkninger). For rene PPI-preparater er det oftere snakk om behandling over noe tid, hvor effekten er mer eller mindre konstant og tid til effekt av en enkelttablett er av mindre betydning. RELIS råd for NSAID er at acetylsalisylsyre og andre NSAID bør tas med rikelig drikke og helst utenom måltid uavhengig av om tablettene er enterodrasjert eller ikke. Dette sikrer raskest passasje til tynntarmen og raskest innsettende effekt. Ved høy risiko for gastrointestinale bivirkninger av NSAIDs bør det vurderes tillegg av PPI (6).
Bakgrunnen for vår anbefaling om inntak av PPI 30 minutter før frokost er basert på at det gir noe raskere effekt, selv om dette er uvesentlig ved kontinuerlig bruk. Det gir for noen PPI høyere absorpsjonsgrad, selv om det trolig ikke er klinisk relevant forskjell på administrasjon med eller uten mat for PPI. Det er altså liten eller ingen gevinst ved å følge pakningsvedlegg slavisk for dosering av PPI med hensyn til mat. Det er ikke feil, men etter vår vurdering ikke nødvendig for PPI. Det er også praktisk enklere å huske enn å variere med ulike PPI, for både rådgivning i apotek og for pasienten som kanskje må/vil bytte PPI. Det passer også med anbefalingen om å ta NSAID med rikelig drikke og helst utenom måltid for kombinasjonspreparater med NSAID, hvor rask effekt gjerne er et viktigere mål. Kildene RELIS har brukt er angitt i de respektive utredningene og artiklene.
KONKLUSJON
PPI kan administreres med hensyn til mat slik det er angitt i deres respektive SPC. Administrasjon sammen med mat kan i litt ulik grad redusere tid til effekt og absorpsjon, men dette vil i liten grad være klinisk relevant. For enkelhets skyld kan en generell regel for alle PPI være at de tas noe tid (for eksempel 30 minutter) før frokost.
- RELIS database 2009; spm.nr. 3471, RELIS Øst. (www.relis.no)
- RELIS database 2010; spm.nr. 4799, RELIS Sør. (www.relis.no)
- RELIS database 2014; spm.nr. 3871, RELIS Sør-Øst. (www.relis.no)
- RELIS database 2014; spm.nr. 3946, RELIS Sør-Øst. (www.relis.no)
- Nielsen IMR, Solhaug V. Protonpumpehemmere på fastende mage? Nor Farmaceut Tidsskr 2015; 123(1): 4.
- Roland PDH, Slørdal L. ASA og NSAIDs - med eller uten mat? Nor Farmaceut Tidsskr 2013; 121(11): 24.