Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Mirtazapin mot kløe



Fråga: Har lest RELIS-artikkel hvor den antihistaminerge effekten av mirtazapin diskuteres i forbindelse med søvndyssende effekt (1). En pasient har kløe på ryggen, særlig på natten. Pasienten har forsøkt cetirizin (Zyrtec) og krotamiton (Eurax) uten effekt, og deretter fått utskrevet mirtazapin 15 mg mot hudkløe. Er dette god/nyttig bruk av mirtazapin med tanke på ønsket effekt og bivirkninger?

Svar: Den antihistaminerge (H1) effekten av mirtazapin forårsaker døsighet og sedasjon og er dominerende ved lave doser, mens den noradrenerge effektene øker med økende doser og motvirker noen av de antihistaminerge effektene (1). Den godkjente norske preparatomtalen (SPC) angir søvnighet og sedasjon som svært vanlige (>10%) bivirkninger av mirtazapin og de reduseres vanligvis ikke ved dosereduksjon. Søvnløshet angis som en vanlig (<10%) bivirkning av mirtazapin, men kan også være et symptom av grunnlidelsen (1, 2).

I to oversiktsartikler fra 2018 ble det sett på antidepressiva brukt mot kløe. Forfatterne oppsummerer at den eksakte virkningsmekanismen ikke er fullstendig forstått, men man antar at H1- og H2-antagonisme, og muligens serotoninreopptakshemming (5-HT2 og 5-HT3), er viktige for den kløestillende effekten. De angir videre at mirtazapin har vist reduksjon i kløe ved flere ulike krefttilstander, ved morfin intratekalt og i enkeltkasuistikker, men at bivirkninger som sedasjon og økt appetitt er rapportert ved slik bruk (3, 4).

I en randomisert taiwansk, dobbeltblindet studie fikk 104 kirurgiske pasienter, som også fikk morfin intratekalt, enten mirtazapin 30 mg eller placebo en time før inngrepet. Kløe ble rapportert oftere (75% versus 52%) og hurtigere (etter gjennomsnittlig 3,2 versus 7,2 timer) i placebogruppen. Det var signifikant flere bivirkninger i mirtazapingruppen (40 versus 13 pasienter), hovedsakelig døsighet og sedasjon (5). En tyrkisk randomisert studie med 80 pasienter fant lignende resultater (6).

Mirtazapin er ikke godkjent for bruk mot kløe, selv om legemidlet er blitt brukt til dette formålet. Leger står likevel fritt til å forskrive mirtazapin mot kløe (off label), men påtar seg da et betydelig ansvar, spesielt med hensyn til sikkerhet for pasienten (7). Det foreligger begrenset datamateriale på bruk av antidepressiva, inkludert mirtazapin, mot kløe, og den informasjonen som finnes baseres i hovedsak på klinisk erfaring. På bakgrunn av sparsom dokumentasjon er det derfor vanskelig å gi sikker og konkret informasjon hva gjelder effektive doser og mulig toleranseutvikling. Generelt kan man anta at bivirkningsprofilen for mirtazapin vil være tilsvarende som ved bruk mot depressive episoder. Vi har ikke funnet sammenlignende studier for mirtazapin og konvensjonell behandling av kløe (8).

KONKLUSJON
Mirtazapin er ikke godkjent for bruk mot kløe, men har vist kløestillende egenskaper ved ulike krefttyper, i enkeltkasuistikker og hos pasienter behandlet med morfin intratekalt. Mirtazapins kløestillende egenskaper skyldes trolig den antihistaminerge effekten, og muligens serotoninreopptakshemming. Sedasjon er en svært vanlig bivirkning av mirtazapin som vanligvis ikke reduseres ved dosereduksjon. Vi har ikke funnet sammenlignende studier for mirtazapin og konvensjonell behandling av kløe eller entydig dosering for mirtazapin mot kløe. Ved forskrivning utenfor godkjent indikasjon påtar man seg et betydelig ansvar, og slik behandling bør styres av god effekt samt fravær av plagsomme bivirkninger. Konvensjonell behandling bør også være prøvd og behandlingsvalget begrunnet og dokumentert i journal.

Referenser:
  1. RELIS database 2017; spm.nr. 6874, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
  2. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Remeron-S. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 6. september 2019).
  3. Kaur R, Sinha VR. Antidepressants as antipruritic agents: A review. Eur Neuropsychopharmacol 2018; 28(3): 341-52.
  4. Fawaz B, Chamseddin BH, Griffin JR. Defining the role of mirtazapine in the treatment of refractory pruritus. J Dermatolog Treat 2019; 1-5 Epub ahead of print.
  5. Sheen MJ, Ho ST et al. Prophylactic mirtazapine reduces intrathecal morphine-induced pruritus.
  6. Akhan A, Subasi FD et al. Comparison of mirtazapine, gabapentin and ondansetron to prevent intrathecal morphine-induced pruritus. North Clin Istanb 2016; 3(1): 53-9.
  7. Raknes G. Gamle legemidler, nye muligheter. Tidsskr Nor Legeforen 2008; 128(1): 62-5.
  8. Norsk elektronisk legehåndbok. Kløe. https://legehandboka.no/ (Sist endret: 7. mars 2019).