Varige bivirkninger av isotretinoin
Fråga: En hudlege skriver ofte ut isotretinoin til pasienter med akne. De fleste tolererer medisinen godt og har lite bivirkninger, foruten tørr hud. Enkelte plages også med tørre øyne, men bivirkningene er som regel forbigående og går helt tilbake etter avsluttet kur. Hudlegen viser til en pasient som hadde plager med øyne etter endt isotretinonbehandling og pasienten opplevde at problemet ble verre enn bedre etter at hun avsluttet behandlingen. Hun har brukt diverse øyedråper og går nå til behandling og oppfølging hos øyelege hvor det planlegges en behandlingsprosedyre som ikke er kjent for hudlegen. Permanente bivirkninger som dette er noe som det ikke opplyses om til pasienter før behandlingsoppstart. Er dette noe det hyppig rapporteres om? Pasienten hadde hørt fra øyelege at dette er en kjent, varig bivirkning hos pasienter som behandles med isotretinoin. Hvis dette er tilfellet så bør de som forskriver isotretinoin endre på de opplysninger som gis pasientene før oppstart av behandling.
Svar: RELIS har ved flere anledninger utredet vedvarende bivirkninger ved bruk av isotretinoin, og oppsummert er det beskrevet ulike vedvarende bivirkninger satt i sammenheng med bruk av isotretinoin (1, 2).
I den godkjente norske preparatomtalen (SPC) for isotretinoin er det angitt at tørre slimhinner, blant annet i øynene, er de mest vanlige rapporterte bivirkningene av isotretinoin. Tørre øyne og øyeirritasjon er angitt som svært vanlige (<10%) bivirkninger av preparatet. Spesifikk omtale av bivirkninger på øyne angir at tørre øyne, korneal uklarhet, redusert nattsyn og keratitt vanligvis forsvinner etter avslutning av behandlingen. Pasienter med synsproblemer bør henvises til øyelege. Det kan bli nødvendig å seponere isotretinoin. De mest vanlige bivirkningene er vanligvis reversible etter endring av dosen på isotretinoin eller seponering av behandlingen. Noen bivirkninger kan likevel vedvare etter at behandlingen er stanset, uten at det er beskrevet hvilke dette spesifikt gjelder (3).
I litteraturen finnes det enkelte beskrivelser av vedvarende bivirkninger på øynene, men ingen omhandler tørre øyne spesielt. Monografidatabasen Micromedex angir at vedvarende uklarheter i hornhinnen er rapportert ved isotretinoinbehandling. Dette ble sett hyppigere ved høye doser isotretinoin, og vedvarte seks til syv uker etter seponering av isotretinoin. En redusert toleranse for kontaktlinser kan oppstå i løpet av eller etter isotretinoinbehandling. En kasuistikk beskriver en frisk 39 år gammel kvinne som opplevde vedvarende uklarheter i hornhinnen etter behandling med isotretinoin i mer enn fem måneder for alvorlige akne. Pasienten hadde brukt myke hydrofile kontaktlinser i mange år, og hornhinnen var uten uklarheter ved oftalmologi en måned før oppstart isotretinoinbehandling. Oftalmologi hver sjette måned i minst seks år etter seponering konstaterte vedvarende uklarheter i hornhinnen uten endring i lesjonenes størrelse, farge og form (4).
Studier på langtidseffekter av isotretinoin er stort sett gjort ved bruk mot akne, og er ikke direkte overførbare til bruk ved andre tilstander. I en retrospektiv studie av 720 pasienter som hadde brukt isotretinoin i 2-12 år (gjennomsnitt 4,9 år), hadde 7,2% av pasientene vedvarende bivirkninger, hvor 4-8% var bivirkninger på hud/slimhinner. Sjeldne, men sannsynlige langtidseffekter inkluderte blant annet tørre øyne-syndrom (2).
Forfatterne av en systematisk litteraturgjennomgang fra 2018 vurderte effekten og sikkerheten ved bruk av isotretinoin i behandling av akne vulgaris, og langvarige eller irreversible bivirkninger etter endt behandling er ikke omtalt (5).
I det aktuelle tilfellet som er beskrevet av hudlege er det ikke angitt hvilke spesifikke vedvarende bivirkninger på øyene det er snakk om. Vi har valgt å søke på termen tørre øyne. I WHO sin internasjonale bivirkningsdatabase* finnes i mange rapporter på tørre øyne satt i mistenkt sammenheng med bruk av isotretinoin, men disse rapportene følges vanligvis ikke over tid og det er ikke mulig å finne tall på hvor mange som har vedvarende tørre øyne (6). På grunn av betydelig underrapportering av bivirkninger generelt sier dataene i databasen dessverre ingenting om eventuell frekvens av de meldte bivirkningene og kan ikke dokumentere en sikker sammenheng mellom det aktuelle legemidlet og bivirkningen, eller fravær av en slik sammenheng.
Generelt vil en nær tidsmessig sammenheng mellom oppstart eller doseøkning av legemidlet og debut av bivirkningen styrke en årsakssammenheng, men det er heller ikke ukjent at bivirkninger kan oppstå lenge etter oppstart med et legemiddel. Ikke alle bivirkninger er reversible. Det er også viktig å utelukke andre mulige årsaker.
KONKLUSJON
Tørre slimhinner, blant annet i øynene, er en av de mest vanlige rapporterte bivirkningene av isotretinoin. De aller fleste bivirkningene av isotretinoin er reversible etter seponering av behandlingen. Noen øyebivirkninger kan vedvare etter at behandlingen er seponert, uten at tørre øyne spesifikt er rapportert. En redusert toleranse for kontaktlinser kan oppstå i løpet av eller etter isotretinoinbehandling. Forskrivende lege må forholde seg til den dokumentasjonen som foreligger i SPC for isotretinoin, og basere informasjonen til pasientene på dette. Vi oppfordrer behandlende lege til å melde på vedvarende tørre øyne eller andre vedvarende øyeplager som mistenkt bivirkning på isotretinoin via www.relis.no/bivirkninger.
*) WHO understreker at datauttrekk fra bivirkningsdatabasen ikke representerer WHOs offisielle syn og at data ikke er homogene med tanke på innsamling gjennom spontanrapporteringssystemet. Opplysningene kan ikke brukes for å dokumentere sammenheng mellom det aktuelle legemidlet og bivirkningen eller til å vurdere frekvens av bivirkningen.
Referenser:- RELIS database 2020; spm.nr. 7993, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
- RELIS database 2019; spm.nr. 13107, RELIS Vest. (www.relis.no)
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Isotretinoin. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 7.mai 2019).
- Brayfield A, editor. Martindale: The complete drug reference (online). Isotretinoin. In: Micromedex® 2.0. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 25. februar 2020).
- Costa CS, Bagatin E et al. Oral isotretinoin for acne. Cochrane Database Syst Rev. 2018; 11.
- Verdens Helseorganisasjon (WHO). Bivirkningsdatabase (Søk: 18. mars 2020).