Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Prednisolonmangel og konvertering av glukokortikoider (dose/preparat)



Fråga: Sykehjemslege begynner å merke utfordringer knyttet til tilgang på prednisolon som for tiden er utsolgt fra leverandør. Hvilke retningslinjer har man for konvertering fra et glukokortikoidpreparat til et annet? Hva bør man bruke i stedet for prednisolon? Bytte mellom ulike glukokortikoider oppleves særlig utfordrende i lave doseringer, for eksempel 2,5 mg daglig. I Norsk legemiddelhåndbok finner man en tabell som viser de viktigste farmakologiske egenskaper til naturlige og syntetiske glukokortikoider til systemisk bruk, og ekvipotente doser av glukokortikoidene til systemisk bruk (1). Hvordan skal man tolke kumulativ effekt når biologisk virkningstid er oppgitt å være tre ganger så lang som for prednisolon? Spørsmålsstiller poengterer at metylprednisolon (Medrol) vil være relativt lik i virkemåte og biologisk virkningstid som prednisolon i følge tabellen i Norsk legemiddelhåndbok og lurer på om vi vil anbefale å bytte til metylprenisolon når man eventuelt går tom for prednisolon?

Svar: RELIS har tidligere svart på spørsmål knyttet til sammenligning/bytte av ulike glukokortikoider (2). Sammenligning av potens av glukokortikoider kan være utfordrende. For det første bygger de på eldre in-vitro studier av utvalgte antiinflammatoriske effekter, mens glukokortikoider har mange andre effekter. For det andre har glukokortikoidene ulik farmakodynamikk, og for det tredje sier sammenligninger av potens ingen ting om farmakokinetikken til de enkelte preparatene. Glukokortikoidene har generelt god absorpsjon, men gjennomgår førstepassasjemetabolisme i lever, slik at intravenøs tilførsel kan antas å være mer potent per mg legemiddel enn peroral tilførsel (2). I oppslagsverk, som for eksempel UpToDate og Norsk legemiddelhåndbok kan man finne tabeller som viser de viktigste farmakologiske egenskapene til naturlige og syntetiske glukokortikoider til systemisk bruk, og ekvipotente doser av glukokortikoidene til systemisk bruk (1, 3).

Vi har ikke funnet noen retningslinjer som generelt beskriver konvertering/bytte fra et glukokortikoidpreparat til et annet. Glukokortikoider brukes mot en rekke ulike diagnoser, og de ulike preparatene har ulike indikasjoner. Indikasjon og andre faktorer som blant annet formulering vil spille inn på valg av preparat.

Metylprednisolon vil i de aller fleste tilfeller være et godt alternativ til prednisolon. Metylprednisolon og prednisolon er relativt like når det kommer til flere farmakologiske effekter, slik som glukokortikoid, antiinflammatorisk og mineralkortikoid effekt og biologisk virkningstid. Den biologiske virkningstiden er angitt å være 15-48 timer for både prednisolon og metylprednisolon i Norsk legemiddelhåndbok (1). Både prednisolon og metylprednisolon har nesten fullstendig absorpsjon etter peroral administrering, og halveringstiden er angitt å være henholdsvis 3 og 2-5 timer (4, 5). Ekvivalent dose med tanke på antiinflammatorisk effekt til 5 mg prednisolon er angitt å være 4 mg metylprednisolon (1). Selv om metylprednisolon tablettene har et delekors, kan ikke produsenten garantere lik distribuering av virkestoffet i tabletten (5). Dette vanskeliggjør følgelig halvering av dosen dersom ønsket dose er 2 mg metylprednisolon.

Triamcinolon er et annet alternativ med mange like farmakologiske effekter med prednisolon og metylprednisolon, slik som for eksempel glukokortikoid og antiinflammatorisk effekt og biologisk virkningstid (1). Triamcinolon finnes imidlertid kun som intramuskulær injeksjon.

Deksametason, som er et langtidsvirkende glukokortiokid, har en halveringstid i plasma på 3,5-4,5 timer, legemidlet vil altså være tilnærmet ute av kroppen etter omtrent ett døgn. Halveringstiden for den antiinflammatorisk effekt er likevel 36-54 timer (6). I Norsk legemiddelhåndbok er den biologiske virkningstiden angitt å være 36-72 timer (1). Halveringstiden for den antiallergene og immunsuppressive effekten til deksametason er ikke angitt i den godkjente norske preparatomtalen (6).

Bivirkningene av glukokortikoider er både doseavhengige, avhengige av doseringsintervall og behandlingslengde og individuell følsomhet. Bivirkninger fra farmakologiske doser av glukokortikoider er en naturlig konsekvens av den kumulative biologiske aktiviteten (7). Det varierer hvor mye mineralkortikoid effekt de ulike glukokortikoidene har. Kortison og hydrokortison er de glukokortikoidene med mest mineralkortikoid effekt (3). Prednisolon gitt i antiinflammatoriske doser over 50 mg per dag gir en mineralokortikoid effekt som tilsvarer omtrent 0,1 mg fludrokortison. Metylprednisolon utøver minimal mineralkortikoid effekt (1, 5).

Statens legemiddelverk er klar over mangelsituasjonen på prednisolon tabletter fra produsenten Takeda. Prednisolon tabletter fra andre produsenter skal være tilgjengelig (7, 8). For mer informasjon vedrørende mangelsituasjonen og beholdning på de enkelte apotek viser vi til de enkelte apotekene og Statens legemiddelverks egne nettsider og oversikt over legemiddelmangel og avregistreringer (8, 9).

KONKLUSJON
Vi har ikke funnet noen generelle retningslinjer som generelt beskriver konvertering/bytte fra et glukokortikoidpreparat til et annet. Indikasjon og andre faktorer som blant annet formulering vil spille inn på valg av glukokortikoidpreparat. Metylprednisolon og prednisolon er relativt like når det kommer til flere farmakologiske effekter. Metylprednisolon vil derfor i de aller fleste tilfeller være et godt alternativ til prednisolon. Prednisolon tabletter fra andre produsenter enn Takeda skal være tilgjengelig på det norske markedet. For oppdatert informasjon vedrørende den midlertidige mangelsituasjonen på prednisolon tabletter fra Takeda oppfordres det til å følge med på Statens legemiddelverk sine nettsider.

Referenser:
  1. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Glukokortikoider til systemisk bruk (Tabell). http://legemiddelhandboka.no/ (25. mars 2020).
  2. RELIS database 2019; spm.nr. 7885, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
  3. Nieman LK. Pharmacologic use of glucocorticoids. Version 15.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 2. mars 2019).
  4. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Prednisolon. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: dd. måned åååå).
  5. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Medrol. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 6. juni 2018).
  6. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Dexametason. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 5. september 2018).
  7. Saag KG, Furst DE. Major side effects of systemic glucocorticoids. Version 24.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 21. februar 2020).
  8. Statens legemiddelverk. Mangel på prednisolon. https://legemiddelverket.no/nyheter/ (Sist oppdatert: 21. februar 2020)
  9. Statens legemiddelverk. Legemiddelmangel og avregistreringer. https://legemiddelverket.no/legemiddelmangel/legemiddelmangel-og-avregistreringer-tidligere-ar (25. mars 2020)