Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Østrogensubstitusjon ved gonadesvikt



Fråga: En kvinne i 30-årene med gonadesvikt, substitueres med østradiol+norestisteron (Trisekvens). Hun har mye plager og har påvist osteopeni. Serum-østradiol (Ø2) er <20 mikromol/L [follikkelfase: 50-850, ovulasjonsfase: 150-1460, lutealfase: 80-1250]. Serummåling viser progesteron <2,0 nmol/L [14-89], seksualhormonbindende globulin (SHBG) er like over referanseområdet [20–151 nmol/L] og anti-tyreoperoksidase antistoff (TPO) 130 IU/mL [0–35], men øvrige hormoner og stoffskiftet er normalt. Det er spørsmål om man bør bytte til transdermal østrogensubstitusjon om det blir bedre? Pasienten skal helst ha s-østradiol over 200 mikromol/L. Er det noen andre faktorer som påvirker s-østradiol?

Svar: Bytte til transdermal østrogensubstitusjon
Behandling med østradiol+norestisteron tabletter med en tablett daglig, først rent østradiol, så kombinasjon av østradiol og noretisteron, kan med fordel erstattes av transdermal administrasjon med depotplaster når det blir bedre (1). Plaster skiftes to faste dager hver uke. I de første to ukene brukes plaster med østradiol, i de siste to ukene brukes en kombinasjon av østradiol og noretisteron (2, 3). I hormonsubstitusjons (HRT)-behandling ved ovariesvikt brukes østradiol, mens etinyløstradiol hovedsakelig brukes i p-piller (4).

Hos kvinner med intakt uterus øker risikoen for endometriehyperplasi og karsinom hvis østrogen alene gis over lengre tid. Den rapporterte økningen i risiko for endometriekreft blant brukere av østrogen alene er fra 2-12 ganger høyere enn hos ikke-brukere, avhengig av behandlingens varighet og østrogendosen. Etter avsluttet behandling kan risikonivået være forhøyet i minst ti år (5).

Et syklisk tillegg av gestagen i minst 12 dager per måned/en 28-dagers syklus, eller kontinuerlig kombinert østrogen+gestagen-behandling av ikke-hysterektomerte kvinner, forebygger den forhøyede risikoen forbundet med HRT-behandling med østrogen alene. Gestagentillegget beskytter mot østrogeninduserte endometrieforandringer som hyperplasi og endometriecancer, men tillegg av gestagen øker risiko for brystkreft (5, 6). Denne risikoøkningen er vedvarende i minst 10 år (7, 8).

Kombinert østrogen+gestagen og behandling med østrogen alene er forbundet med en opp til 1,5 ganger økt risiko for iskemisk slag. Den relative risikoen endres ikke med alder eller tid fra inntreden av menopause. Siden utgangsrisiko for hjerneslag avhenger sterkt av alder, vil likevel den samlede risikoen for slag hos kvinner som bruker HRT øke med alder. HRT er assosiert med en 1,3-3 ganger høyere risiko for utvikling av venøs tromboembolisme (VTE), det vil si dyp venetrombose eller lungeemboli (5). Dette gjelder data fra studier av kvinner som er eldre ved oppstart av behandlingen.

Andre faktorer som påvirker østradiol
Hypofysesvikt kan være en årsak til gonadesvikten, og den kan også skyldes forstyrrelser i hypotalamus med mangel på gonadotropinfrisettende hormon (GnRH) (4). Amenoré på grunn av hypofysær, hypotalamisk eller ovariell insuffisiens kan være årsaker til lavt s-østradiol. Forstyrrelser i hypothalamusfunksjonen kan skyldes hyperprolaktinemi, anorexia nervosa, treningsindusert amenore, betydelig stress, alvorlig sykdom og bruk av p-piller. Ved p-pillebruk kan s-østradiol være meget lavt, og ved gestagenprevensjon ses lett nedsatte verdier (9, 10).

Urtepreparater som inneholder johannesurt ( Hypericum perforatum, prikkperikum) kan indusere metabolismen av østrogener og progestogener, og medføre lave serumkonsentrasjoner av disse. Reduserte østradiolnivåer er også sett ved samtidig bruk av antibiotika, som for eksempel penicilliner og tetracyklin (3).

For progesteron representerer lave verdier anovulatoriske sykler og sviktende funksjon i corpus luteum. Høye verdier SHBG kan ses ved graviditet, østrogenpåvirkning, levercirrhose og hypertyreose. Medikamentell behandling med østrogener, tyreoideahormoner, barbiturater, antiepileptika, antiandrogener, klomifen eller tamoxifen øker konsentrasjonen av SHBG (9, 10).

Anti-TPO kan være forhøyet ved autoimmun thyroideasykdom (9, 10). Tyreoideafunksjonstester kan bli påvirket av østrogenbehandling (3). Ved Hashimoto-tyreoiditt og idiopatisk primært myksødem ses høy anti-TPO hos over 90%. Ved Graves sykdom og postpartum tyreoiditt finnes forhøyet anti-TPO hos omkring 40-75%. Forhøyede verdier kan dessuten ses ved andre autoimmune sykdommer, som perniciøs anemi, insulinavhengig diabetes mellitus, revmatoid artritt, Sjögrens syndrom og primær biliær cirrose. Det kan også ses høye verdier hos 5-10% blant friske. Denne andelen øker med alderen og er mest fremtredende hos kvinner (11).

KONKLUSJON
Behandling med østradiol+norestisteron tabletter kan med fordel erstattes av transdermal administrasjon med depotplaster når det blir bedre. Et syklisk tillegg av gestagen i minst 12 dager per måned/en 28-dagers syklus, eller kontinuerlig kombinert østrogen+gestagen-behandling av ikke-hysterektomerte kvinner, forebygger den forhøyede risikoen for endometriekreft, som er forbundet med HRT-behandling med østrogen alene. Hypofysær, hypotalamisk eller ovariell insuffisiens, eller samtidig bruk av visse legemidler, kan være årsaker til lavt s-østradiol.

Referenser:
  1. Norsk gynekologisk forening. Klimakteriet. Veileder i gynekologi 2015. http://www.legeforeningen.no (Publisert: 27. september 2015).
  2. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Øtrogen-gestagen. http://legemiddelhandboka.no/ (Sist oppdatert: Publisert: 13. september 2016).
  3. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Trisekvens. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 21. april 2016).
  4. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Hypofysær og hypotalamisk hypogonadisme. http://legemiddelhandboka.no/ (Publisert: 21. desember 2015).
  5. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Estalis. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 27. april 2016).
  6. Sainani KL. Communicating risks clearly: absolute risk an number needed to treat. PM&R 2012; 4(3): 220-2.
  7. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Evra. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 7. februar 2019).
  8. Chlebowski RT, Anderson GL et al. Long-term influence of estrogen plus progestin and estrogen alone use on breast cancer incidence: The Women's Health Initiative randomized trials (Abstract). San Antonio Breast Cancer Symposium 2019. https://www.abstractsonline.com/pp8/#!/7946/presentation/2229
  9. St. Olavs hospital. Laboratoriemedisinsk klinikk, St. Olavs hospital. Analyser medisinsk biokjemi og immunologi. Østradiol, progesteron, SHBG, Anti-TPO. https://data.stolav.no/labhandboker/ (Søk: 2. april 2020).
  10. Nasjonal brukerhåndbok i medisinsk biokjemi. Østradiol, progesteron, SHBG, Anti-TPO. http://brukerhandboken.no/ (Søk: 3. april 2020).
  11. Norsk elektronisk legehåndbok. Anti-TPO. https://legehandboka.no/ (Sist endret: 22. november 2017).