Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


ALAT-stigning ved bruk av enoksaparin



Fråga: En tilfeldig kontroll viste at alaninaminotransferase (ALAT), med øvre referansegrense <45 U/L, har steget fra 25 U/L til 184 U/L på to uker hos en kvinne med dyp venetrombose. Aspartataminotransferase (ASAT) er ikke målt og alkalisk fosfatase (ALP) har vært normal. Kan lavmolekylært heparin (Klexane) være årsak til ALAT-stigningen? Pasienten er asymptomatisk, CT har vært normal og pasienten bruker ikke andre legemidler. Warfarin er alternativet dersom pasienten må bytte behandling.

Sammanfattning: Forhøyede transaminaser er en svært vanlig bivirkning av enoksaparin. Enoksaparin er ikke spesielt levertoksisk og pasientens leverenzymverdier er ikke så høye at behandlingen må seponeres. Hyppige kontroller av ALAT anbefales, og dersom ALAT fortsetter å stige bør dette følges tett, sammen med kontroll av albumin og INR. En eventuell seponering bør vurderes på grunnlag av pasientens kliniske situasjon. Et alternativ er å prøveseponere enoksaparin. Andre mulige årsaker til ALAT-stigningen, som økt alkoholbruk, bør også utelukkes.

Svar: I den godkjente norske preparatomtalen (SPC) til enoksaparin er forhøyede leverenzymer (i hovedsak transaminaser forhøyet mer enn tre ganger øvre referansegrense) angitt å være en svært vanlig (>10%) bivirkning. Hepatocellulær og kolestatisk leverskade er angitt som en henholdsvis mindre vanlig (<1%) og sjelden (<0,1%) bivirkning av enoksaparin (1).

En rekke legemidler kan gi forhøyet s-ALAT (2). En lettere ALAT-stigning har liten klinisk betydning og er i mange tilfeller selvbegrensende, fordi leveren har en betydelig reservekapasitet når det gjelder legemiddelmetabolsk funksjon.Det er vanligvis først når albuminkonsentrasjonen i plasma synker og INR-verdien øker at leverens nedsatte evne til å metabolisere legemidler kan få klinisk betydning (3). Ved ALAT-verdier over 3-5 ganger øvre referanseområde bør potensielt levertoksiske legemidler seponeres (4, 5). Lavmolekylære hepariner som enoksaparin er ikke spesielt levertoksiske (6, 7).

Grenseverdiene for seponering av potensielt levertoksiske legemidler bør ikke oppfattes som absolutte. Avhengig av pasientens symptombilde og hvor sterk indikasjonen er for fortsatt behandling, kan behandlende lege følge pasienten tett og vurdere å avvente prøveseponering (4). Det er da viktig med regelmessige kontroller av leverenzymer (5).

Dersom man velger å prøveseponere enoksaparin, kan man reinnsette legemidlet ved manglende bedring. Dersom leverprøvene ved prøveseponering normaliseres, styrkes mistanken om en årsakssammenheng mellom bruken av enoksaparin og ALAT-stigningen. Andre mulige årsaker til pasientens ALAT-stigningen, som økt alkoholbruk, bør også utelukkes.

Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Klexane. http://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 26. oktober 2018).
  2. Norsk forening for medisinsk biokjemi. Nasjonal brukerhåndbok i medisinsk biokjemi. http://brukerhandboken.no/ (Søk: 5. mai 2020).
  3. Spigset O. Bruk av legemidler ved nedsatt leverfunksjon. Tidsskr Nor Legeforen 2005; 125(19): 2645-6.
  4. Spigset O. Legemiddelutløste leverskader. Tidsskr Nor Lægeforen 1998; 118(18): 2805-8.
  5. Norsk elektronisk legehåndbok. Leverskader, medikamentindusert. htttp://legehandboka.no (Sist oppdatert: 27. mars 2019).
  6. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Fraksjonerte (lavmolekylære) hepariner. http://legemiddelhandboka.no/ (Sist endret: 22. juni 2017).
  7. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Legemiddelinduserte leverskader. http://legemiddelhandboka.no/ (Publisert: 26. januar 2016).