Behandling av skabb hos barn 14 kg og nyfødt
Fråga: En familie har fått behandling med permetrin 5% krem (Nix) i henhold til retningslinje for behandling av skabb, ifølge spørsmålsstiller. Halvannen måned senere har et av barna symptomer på ny infestasjon med skabb. Barnets vekt er 14 kg. Jamfør den godkjente norske preparatomtalen (SPC) til ivermektin skal ikke ivermektin tabletter gis til barn under 15 kg. Stemmer dette? Pasienten har en lillebror som nylig er født. Kan spedbarn behandles med permetrin krem, og hvor på kroppen skal kremen smøres?
Sammanfattning: Ivermektin er ikke godkjent til barn under 15 kg, og systemisk behandling med ivermektin anbefales ikke til denne vektgruppen på grunn av manglende dokumentasjon av sikkerhet. Dette er til tross for god effekt og få rapporter på alvorlige bivirkninger. Effekten av oral ivermektin er i flere studier blitt sammenlignet med topikal behandling mot skabb. Dersom det ikke mistenkes resistens mot permetrin vil derfor en ny runde med topikal behandling med permetrin kunne være et godt behandlingsalternativ til barnet på 14 kg. Behandlende lege står likevel fritt til å bruke ivermektin tabletter utenfor godkjent preparatomtale, men påtar seg med det et særskilt ansvar.
Vi har funnet begrenset dokumentasjon om behandling av skabb hos spedbarn. Permetrin krem er godkjent for bruk fra to måneder. Et alternativ til permetrin krem til små barn er bensylbenzoat liniment. Barn under to år bør behandles med bensylbenzoat under tilsyn av lege. Også dixantogenvaselin er oppgitt som et effektivt alternativ til permetrin hos små barn. Barn under tre år skal behandles med dixantogenvaselin under tilsyn av lege. Ingen nedre aldersgrense er angitt for bruk av hverken bensylbenzoat liniment eller dixantogenvaselin.
Svar: Ivermektin tabletter er ikke godkjent til barn under 15 kg (1). Systemisk behandling med ivermektin anbefales ifølge litteratur ikke til denne vektgruppen på grunn av manglende dokumentasjon av sikkerhet. Dette er til tross for god effekt og få rapporter på alvorlige bivirkninger. Behandlende lege står likevel fritt til å bruke ivermektin tabletter utenfor godkjent preparatomtale, men påtar seg med det et særskilt ansvar (2, 3).
Systemisk behandling med ivermektin
Systemisk behandling med ivermektin er et alternativ til lokalbehandling med permetrin ved terapiresistens eller intoleranse for permetrin, og er aktuelt som primærbehandling ved skorbeskabb (4). Effektiviteten av ivermektin etter en behandlingsrunde har vist seg begrenset, noe som har avledet en hypotese om at ivermektin ikke er like effektiv mot alle stadier i livssyklusen til midden. Man har derfor tenkt at ivermektinbehandlingen blir mer effektiv når enkeltdosen gjentas for å drepe nyklekte midd (5, 6).
Både norske og internasjonale oppslagsverk anbefaler én enkeltdose med ivermektin 200 mikrogram/kg ved behandling av skabb hos voksne, og behandlingen skal gjentas etter en til to uker. Det varierer mellom kildene om de anbefaler at kuren gjentas etter en, to, eller en til to uker (3, 4, 7-10). Det kan tyde på at det er av mindre betydning om den andre dosen tas akkurat på dag sju eller fjorten. Ved litteratursøk har vi ikke funnet studier som sammenlikner effekten av gjentatt dosering på dag sju eller dag fjorten.
I en studie (n=85) var en enkelt dose ivermektin mindre effektiv enn topikal permetrinbehandling (kureringsrate henholdsvis 70 % mot 98 %), men hvis en andre dose ivermektin ble gitt til pasienter som ikke responderte etter første dosen, steg kureringsraten med ivermektin til 95 % (11). Dersom det ikke misstenkes resistens mot permetrin vil derfor en ny runde med topikal behandling med permetrin kunne være et godt behandlingsalternativ til barnet på 14 kg.
Permetrin til spedbarn
Permetrin krem er godkjent for bruk fra to måneders alder. For barn under to år skal kremen påføres hele kroppen, inkludert hals, ansikt, ører og hodebunn. Området rundt munnen og øynene bør unngås (12). Et alternativ til permetrin til små barn er bensylbenzoat liniment. I Folkehelseinstituttes smittevernveilederen anbefaler de at barn under to år behandles under tilsyn av lege, og det benyttes et fortynnet bensylbenzoat liniment (15%) (7). I Norsk elektronisk legehåndbok (NEL) anbefaler de bruk av fortynnet liniment til barn under ett år (9). Til barn under to år bør hele kroppen, inkludert hodebunn og ansikt behandles (4).
I NEL og Norsk legemiddelhåndbok angis også dixantogenvaselin som et effektivt alternativ til permetrin hos små barn (4, 9). For voksne og barn over seks år (> 40 kg) angis bruk av 80-100 gram dixantogen 10% vaselin, men til barn 3-6 år anbefales bruk av 20-50 gram dixantogen 5% vaselin. Barn under tre år skal behandles under tilsyn av lege. Salven skal smøres i tynt lag fra halsen og ned, og det bør unngås å få preparatet i ansiktet (13). Ingen nedre aldersgrense er angitt for bruk av hverken bensylbenzoat liniment eller dixantogenvaselin.
Vedvarende symptomer
Symptomer på skabb etter endt kur kan ha mange årsaker, som for eksempel dårlig etterlevelse av behandlingsregimet, resistens, reinfestasjon, resmitte eller plagsomme forløpssymptomer. For at behandlingen av skabb skal være vellykket er det viktig at man følger de omfattende miljøtiltakene, samt gjennomfører en koordinert behandling av alle aktuelle kontaktpersoner. Dersom behandling og miljøtiltak er utført korrekt, skal man kunne stole på at skabbmidden er død. Likevel kan kløen vedvare opptil seks uker etter vellykket behandling, og noen pasienter vil følgelig ha behov for lokale glukokortikoider og eventuelt systemisk antihistamin (4). Videre oppfølging etter behandling er normalt ikke nødvendig (4, 14).
Oppslagsverket UpToDate angir at vanlige årsaker til kløe utover fire uker er behandlingssvikt og behandlingsrelatert hudirritasjon eller kontakteksem (3). Behandlingssvikt kan skyldes dårlig etterlevelse av behandlingsregimet, resistens eller reinfestasjon. Hvis resistens ser ut til å være den mest sannsynlige årsaken til svikt i behandlingen, bør behandling med et alternativt antiskabietisk middel forsøkes. Andre årsaker til vedvarende kløe kan være eksemtilstander som atopisk eksem eller kontakteksem, lichen ruber planus, insektbitt eller psykisk sykdom (3, 4).
Referenser:- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Scatol . https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 22. november 2019).
- RELIS database 2020; spm.nr. 12776, RELIS Sør-Øst (www.relis.no)
- Goldstein BG, Goldstein AO. Scabies: Management. Version 5.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 27. juli 2018).
- Norsk elektronisk legehåndbok. Skabb. https://legehandboka.no/ (Sist endret: 16. januar 2020).
- Centers for disease control and prevention. Scabies. Treatment. Medications. https://www.cdc.gov/ (Sist evaluert: 2. oktober 2019).
- Usha V, Gopalakrishnan Nair TV. A comparative study of oral ivermectin and topical permethrin cream in the treatment of scabies. J Am Acad Dermatol. 2000; 42: 236-40. (Kun abstrakt)
- Folkehelseinstituttet. Skabb - veileder for helsepersonell. https://www.fhi.no/ (Sist oppdatert: 6. februar 2019).
- Scabies. In: BMJ Best practice. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: juni 2018).
- Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Ivermectin. http://legemiddelhandboka.no/ (Sist oppdatert: 28. september 2017).
- Micromedex® 2.0 (online). Ivermectin (Drugdex System). https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 6. desember 2019).
- Currie BJ, McCarthy JS. Permethrin and ivermectin for scabies. N Engl J Med. 2010; 362: 717–725.
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Nix 5% krem. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 10. august 2018).
- Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Dixantogen. http://legemiddelhandboka.no/ (Sist oppdatert: 1. juni 2017).
- Rosumeck S, Nast A, Dressler C. Ivermectin and permethrin for treating scabies. Cochrane Database Syst Rev. 2018; 4: CD012994.