Serotonergt syndrom

Fråga: En pasient bruker amitryptilin mot fibromyalgi, og på grunn av samtidig depresjon er det ønskelig å øke dosen. Er det risiko for serotonergt syndrom ved bruk av amitriptylin? Hva kjennetegner serotonergt syndrom?

Sammanfattning: Amitriptylin er et legemiddel som er assosiert med serotonergt syndrom. Syndromet opptrer vanligvis når to eller flere serotonerge legemidler kombineres. Symptomer og tegn på serotonergt syndrom er blant annet agitasjon, svette, feber, hypertensjon, takykardi, tremor og rigiditet. Vi anbefaler at man bruker laveste mulige effektive dose, og at pasienten informeres om symptomer på serotonergt syndrom.

Svar: Amitriptylin er et legemiddel som er assosiert med serotonergt syndrom (1). Flere legemiddelgrupper er assosiert med serotonergt syndrom (2):

• SSRI
• Andre antidepressiva
• Opioidanalgetika
• MAO-hemmere
• Serotoninfrisettende stoffer (amfetaminer, fenfluramin, MDMA/ecstasy)
• Andre (litium, tryptofan, karisoprodol)

Ved serotonergt syndrom foreligger det et overskudd av serotonin på reseptornivå, slik at toksiske effekter inntrer etter en vanlig dose/respons-kurve. Det blir en serotonerg overstimulering i sentralnervesystemet. Syndromet opptrer vanligvis når to eller flere serotonerge legemidler kombineres men kan også opptre ved monoterapi og ved akutte overdoser med et serotonergt middel (2). Dette kan skje ved bruk av legemidler som hemmer reopptak av serotonin fra synapsene, legemidler som øker utskillelsen av serotonin fra det presynaptiske nevronet og ut i synapsen, og legemidler som hemmer enzymet monoamin oksidase, som bryter ned serotonin (3).

Serotonergt syndrom gir en kombinasjon av autonome, neuromuskulære og mentale symptomer. Diagnostikken kan være vanskelig fordi ulike legemidler, og kombinasjoner av disse, kan være utløsende faktorer til syndromet. Symptomer inntrer vanligvis raskt (innen 24 timer) og avtar innen 1-2 døgn (2). Viktige symptomer og tegn er agitasjon, svette, feber, hypertensjon, takykardi, myoklonus, hyperkinesi, hyperrefleksi og muskelstivhet (4). Symptomene inndeles etter alvorlighetsgrad. Lette symptomer er forvirring, hyperaktivitet, agitasjon, hyperrefleksi, svette, tremor, diare. Moderate symptomer er feber, takykardi, trismus, muskelstivhet, myoklonier, mydriasis, nedsatt bevissthet. Hyperrefleksi og myoklonus påvises best i akillessenen. Alvorlige symptomer inkluderer uttalt generell muskelrigiditet, koma og hypertermi (> 39°C). Alvorlige symptomer oppstår hyppigst ved inntak av kombinasjoner med serotonerge legemidler, vanligvis MAO-hemmer og SSRI, men man kan også se det ved alvorlige forgiftninger med SSRI-preparater alene (2).

Komplikasjoner som rabdomyolyse, hjertearytmier og disseminert intravasal koagulasjon (DIC) forekommer og flere dødsfall er rapportert. Økt muskelaktivitet (tremor, myoklonier, rigiditet) antas å være en viktig årsak til hypertermi og død ved serotonergt syndrom. Behandlingen av syndromet er symptomatisk og først og fremst rettet mot å redusere muskelaktiviteten og hypertermien (2).

Referenser:

1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Sarotex. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 6. desember 2019).
2. Giftinformasjonen. Serotonergt syndrom - behandlingsanbefaling ved forgiftning. https://www.helsebiblioteket.no/forgiftninger (Søk: 12. juni 2020).
3. Spigset O. Serotonergt syndrom - en særegen legemiddelbivirkning. Nor Farmaceut Tidsskr 2011; 119(3): 11-3.
4. Flatebø EME, Eek AK. Tramadol og antidepressiva – en farlig kombinasjon? Utposten 2019; 48(4): 46-7.